中醫經典古籍電子叢書系列
伤寒恒论上
清·鄭欽安
闡釋·唐步祺
民間中醫網恭校
伤寒恒论
電子版序
中華民族文化博大精深、源遠流長,中醫更是中華民族的瑰寶,幾千年來一直維護著中華民族的健康。繼承和發揚中醫,本是我們與生俱來的使命。可是由於種種原因,中醫的許多典籍,目前仍然藏在深閨。二十一世紀的人類歷史,已經進入資訊時代。為了充分利用現代電子科技發揚祖國傳統醫學、弘揚祖國優秀文化,我們民間中醫網的網友們自發地組織起來,啟動了“中醫經典古籍電子叢書”的編制工作。
鄭欽安的《傷寒恒論》是我們繼《醫理真傳》和《醫法圓通》之後完成的第三部電子版書籍。本書以巴蜀書社1996年1月出版的《鄭欽安醫書闡釋》中的《傷寒恒論》為底本,校對過程中儘量保持原版原貌,修正了原書的印刷排版錯誤,並重新繪製了插圖。參與本書校對工作的網友有lihua2006、lizlopez、putaojia、tengel、qiqi、wesleybb、wyjk、yinxing3m、白芍、常觀無我、常精進、澄空助理、大灰狼、古月、念佛、月亮心事、緣醫求道、圓周率、漢服等,全書由漢服統稿並排版。在整理過程中同時得到了三七生先生和劉文澄先生的支持與幫助,在此一併表示感謝。
“中醫經典古籍電子叢書”發佈於“民間中醫-理論方法”論壇。我們力圖提供正確無誤的電子版,但限於能力,自知錯誤在所不免。因此我們希望所有閱讀本系列電子書的朋友能夠將發現的錯誤在論壇上告知我們,我們會根據實際情況不定期地更新。從其他地方獲得本書的網友,也請及時到此處查詢,獲得最新的圖書版本,以免有錯誤的版本流散無窮。我們仍在製作其他一些優秀的中醫圖書的電子版,也希望並歡迎更多的志願者加入到我們的隊伍中來。
民間中醫網中醫經典古籍電子叢書志願編撰組
公元二○○六年三月
鄭欽安原序
《傷寒》一書,相傳千餘年,俱雲仲景原文,名賢迭出,注家亦多,不勝枚舉。余閱原文,頗有領悟。茲將原文逐條一一剖析,不敢與前賢並駕,但就鄙見所及,逐條發明,雖不敢雲高出手眼,此亦救世之本心,聊以補名賢之不逮,亦大快事也,高明諒之,是為序。
一、此書即遵舒馳遠先生分列上、中、下篇,挨次發明,而他書則前後原文不一。總之論其原文,發明聖意,即前後錯亂,而原文終在也。學者亦不必論短、論長則得矣。
二、太陽篇條內有稱中風字句,當是太陽受風,而中字不當,何也?中者如矢之中靶,人何能當?況書有稱中經中風中髒之別,而條內所稱中風,全不似中風面目,學者察之。
大清光緒二十年孟冬月上浣臨邛鄭壽全欽安序
張仲景原序(校補)
論曰:餘每覽越人入虢之診,望齊侯之色,未嘗不慨然歎其才秀也。怪當今居世之士,曾不留神醫藥,精究方術,上以療君親之疾,下以救貧賤之厄,中以保身長全,以養其生,但競逐榮勢,企踵權豪,孜孜汲汲,惟名利是務,崇飾其末,忽棄其本,華其外而悴其內,皮之不存,毛將安附焉!卒然遭邪風之氣,嬰非常之疾,患及禍至,而方震栗,降志屈節,欽望巫祝,告窮歸天,束手受敗,齎百年之壽命,持至貴之重器,委付凡醫,恣其所措。咄嗟嗚呼!厥身已斃,神明消滅,變為異物;幽潛重泉,徒為啼泣。痛夫舉世昏迷,莫能覺悟;不惜其命,若是輕生,彼何榮勢之雲哉!而進不能愛人知人,退不能愛身知己,遇災值禍,身居厄地;蒙蒙昧昧,蠢若遊魂。哀乎!趨世之士,馳競浮華,不固根本,忘軀徇物,危若冰穀,至於是也。
余宗族素多,向餘二百;建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七。感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救。乃勤求古訓,博采眾方,撰用素問九卷,八十一難,陰陽大論,胎臚藥錄,並平脈辨證,為傷寒雜病論合十六卷,雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋餘所集,思過半矣。
夫天布五行,以運萬類;人稟五常,以有五臟,經絡府俞,陰陽會通;玄冥幽微,變化難極。自非才高識妙,豈能探其理致哉!上古有神農、黃帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文,中世有長桑,扁鵲,漢有公乘陽慶及倉公,下此以往,未之聞也。觀今之醫,不念思求經旨,以演其所知,各承家技,始終順舊;省疾問病,務在口給;相對斯須,便處湯藥;按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參;動數發息,不滿五十,短期未知決診,九候曾無仿佛;明堂闕庭,盡不見察,所謂窺管而已,夫欲視死別生,實為難矣。孔子雲:“生而知之者上,學則亞之,多聞博識,知之次也”。余宿尚方術,請事斯語。
前言
《傷寒論》係張仲景總結漢代以前醫學成果,參合其臨床經驗撰著的第一部理、法、方、藥俱備的醫典,從而形成我國醫學獨有的“辨證論治”理論體系。自金·成無己《注解傷寒論》問世後,千百年來注釋者無慮數百家。(包括日本漢醫)因其文字古奧,敘證簡略,大都從文字角度闡述,而少有論及如何具體運用其方。於其內涵亦見仁見智,學術多歧,各不相侔,但都推崇備至,譽其為“方書之祖”。
名醫家張令韶特別指出《傷寒論》是治百病的全書。他說:“書雖論傷寒,而臟腑經絡,營衛氣血,陰陽水火,寒熱虛實,靡不畢備,神而明之,千般疢難,如指諸掌。故古人雲:能醫傷寒,即能醫雜證,信非誣也。”柯韻伯亦強調:“仲景之六經,為百病立法,傷寒雜病,治無二理,鹹歸六經節制。”但真能全面應用《傷寒論》理、法、方、藥來治療各種病症者,實屬罕見。
鄭欽安緊緊掌握《傷寒論》之精髓,於臨證中廣泛運用其方藥於各種病症之治療,卓有成效。著《醫理真傳》、《醫法圓通》、《傷寒恒論》三書,互相發明,渾然一體,不可分割,全是臨證經驗的總結,貫穿以陰陽為總綱,萬病不出六經宗旨,不出一元真氣的學術思想。
特重陽虛陰盛之闡發,達到登峰造極。善用大劑量姜、桂、附以回陽救逆,拯人于危。其于陽虛辨治所積累之獨到經驗,實發前人之所未發,乃祖國醫學之瑰寶,千古一人而已!
餘深服其理,運用亦多效驗。惜年代稍久,原書已少流傳,乃決心就平日學習所得及臨床經驗,對三書加以點校,並為之闡釋。《醫理真傳闡釋》、《醫法圓通闡釋》二書已先後問世。出版後,日本漢醫界亦來函讚譽,如東洋醫學綜合研究所所長矢數道明將此書收入《漢方臨床叢書》,東洋醫學會副會長伊藤良譽為“填補了日本研究漢醫史缺清代傷寒學派的空白”,並對其採用書中方劑治病取得療效而感謝。德國真仁堂康復中心去歲邀請前往講學。臺灣、香港學者,亦累函索書。國內識與不識者,承紛紛賜信或見訪,各方鞭策,時切於心。
國務院前古籍整理領導小組組長李老一氓,備加鼓勵,叮囑務必完成三書闡釋,俾鄭氏三書成一完璧。因年事已高,且預為《傷寒恒論》題簽。殷殷期許,不敢稍忘。三年來,未遑寢息,反復考訂、修改,現已付梓,庶可稍慰李老在天之靈。
《傷寒恒論》(光緒二十年,即西元1894年刊行)鄭氏自序雲:“余閱原文,頗有領悟。茲將原文逐條一一剖析,不敢與前賢並駕,但就鄙見所及,逐條發明,雖不敢雲高出手眼,此亦救世之本心,聊以補名賢之不逮。”通觀全書,不因襲陳說,能獨抒己見,對原文疑似之處,加以糾正,而無曲解臆斷之嫌。其最大特點是將條文緊密扣合臨床實際,切實說理,將理論與臨床密切結合起來,指導辨證、治療。如太陽中篇13條:“咽喉乾燥者,不可發汗。”鄭氏說:“凡咽喉乾燥之人,津液已傷,豈可再行發汗以重奪其液乎?有因下元坎中真氣衰微,不能啟真水上升而致者,法宜扶陽;有因邪火灼其津液而致者,法宜清潤;有因寒水逆於中,阻其胃中升騰之氣而致者,法宜行水……”他分析了各種不同情況,並示人在臨證中細心察之。又說“若此等證皆非發汗所宜。”這樣從臨症實際情況來論證,對治病多所啟迪,于古醫學家中未多見也。又如少陰後篇13條:“少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或泄利下重者,四逆散主之。”
鄭氏認為:“按少陰病而至四逆,陽微陰盛也,其中或咳、或悸者,水氣上幹也;小便不利者,陽不化陰也;腹痛下重,陰寒之極也。法宜大劑回陽為是,而此以四逆散主之,吾甚不解。”足見鄭氏不限於前人所說,敢獨抒己見,對原文疑誤之處進行辯證,並提出治法,更補仲景之所未及。
惜《傷寒恒論》文筆既簡,脫落亦多,臨應活用,尚待發明;且未列方藥、方解,檢閱亦多不便。今加以點校、闡釋,補明方藥,並將藥性及其應用範圍逐一講明,並參以五十年來臨證經驗以印證之。旨在古為今用,推陳出新,且欲保存原書全貌使之廣泛流傳,於其所不知者,則付缺如,以俟後之醫者研究。加之學殖荒疏,錯謬之處,在所難免,尚乞海內方家,不吝指正。
我與巴蜀書社人士素不相識,但他們不隨俗風,不計經濟損失,高瞻遠矚,以宏揚中華民族優秀傳統文化為己任,精心編輯審核,前幾年已將我闡釋的《醫理真傳》、《醫法圓通》先後付梓版行。今《傷寒恒論》闡釋甫殺青定稿,即由責任編輯接手編輯,以期早日問世。並在適當時候擬將三書結集合訂為一冊擴版精印以饗廣大讀者,這種舉措,感佩固不僅作者一人而已也。
這套書編寫過程中,承蒙原中國中醫學會副會長、北京中醫學院教授任應秋諄諄囑余整理發揚鄭氏醫學;原全國政協委員廖老沫沙題簽;知名學者老友王利器教授為鄭欽安撰傳;原西北大學校長老同學郭琦教授,以及成都中醫學院原副院長、研究員侯占元,成都中醫學院教授郭子光、戴佛延,老友余行達教授,四川華西中醫藥研究所吳傳先所長的關懷和支持,謹此表示衷心感謝。
鄭氏三書之闡釋,前後歷時十五年,本書亦屢易其稿。余妻張賜金長期從事中學語文教學,每一稿成,必先與之探討修訂,深得啟迪裨益;小兒高龍、高驤參與收集、抄寫,亦多進益,當勉其潛心學習,以承家學。
唐步祺于成都槐樹齋1993年11月30日
凡例
一、本書根據鄭欽安所著《傷寒恒論》原文,逐條闡釋,以繼承和發揚為原則,旨在為臨床者之實用。
二、鄭書編列次第,其條文係遵舒馳遠《再重訂傷寒集注》(舒氏篇目悉按喻嘉言《尚論篇》,故是書篇目,一一遵之而未易)。惟條文錯亂,多與《傷寒論》原書不符,現據1959年中醫研究院所編《傷寒論語譯》本校對,將鄭書每條正文結尾“原文”二字後,以阿拉伯數字序號表示出該條文在《傷寒論》原著中次序,以便讀者對照檢索。
三、《傷寒論語譯》本有《辨霍亂病脈證並治篇》及其它條文,但舒馳遠、鄭欽安之書俱無,本書為鄭書闡釋,故亦不例,但在書末依次錄出,以供參考。
四、原書條文後,未列方劑,筆者為之補出,作了方解及應用範圍,並附畢生經驗,以資驗證。
五、對原書詞義未清之處,專立注釋一目,生僻字給出中文拼音及直音。為便閱讀,採用頁末注方式。
六、校勘一般不出校語,以“()”標明錯文、脫文、或衍文,校改後之正字或補入者,則用“〔〕”標出。
七、原書有少許眉批,不便橫排,改寫在原文之後,闡釋之前。
又各方煮服法“右幾味”的“右”字,亦因橫排,改作“上”字。
傷寒恒論卷一
太陽上篇
凡風傷衛之證,列於此篇,計五十三法(據舒本校增)
一、太陽為之病,脈浮①,頭項強痛而惡寒②原文1(序號為《傷寒論》398條原次序,全書同)。
①脈浮:浮象淺表,輕按即得,指邪初入也。
②頭項強(jiàng匠)痛:即頭痛項強之意,謂頸部有牽強不適之感。項指頸之後部。惡(wù務)寒:畏寒怕冷。
鄭論:按太陽本氣主寒水,太陽統周身皮膚,毛竅、營衛、百脈,經絡,為一身綱領。毛竅乃太陽寒水氣化出路㈠,一切外邪之來,必由毛竅而始入內,出入兩字,乃邪正機關,萬病繩墨。脈浮者,指邪初入也;頭項強痛者,指邪犯太陽地面經絡也;惡寒者,指太陽本氣受病也。惡寒二字,乃太陽提綱,認證眼目,知得惡寒二字,無論一年四季為病,只要見得病人現有頭、項、腰、背強痛,惡寒、發熱,即按太陽法治之,毋得拘於時令,而有失經旨也。
㈠氣化二字有兩說:從毛竅而出者,輕清之露也;從下而出者,重濁之汁也。故太陽有傳經、傳腑,皆在這氣化上探求(頂批)。
【闡釋】本節乃太陽病的脈證提綱。以後凡提“太陽病”三字,就有這些脈證的出現。太陽病是外感病的初期階段,其病在表。鄭氏提出“氣化”二字,乃傷寒書一部的真機,以及知得惡寒二字,無論一年四季為病,……毋得拘於時令,而有失經旨也,確有精卓之見。太陽經脈循行的部位,上額、交巔、入絡腦,還出別下項,連風府,故邪客其經,必令頭項強痛也。而頭痛之部位在後,與陽明頭痛之在前,少陽頭痛之在兩側,有明顯區別。本條所說惡寒,包括惡風在內,又往往與發熱並見。然惡寒與發熱雖都是表證的主要徵象,而惡寒尤為太陽表證的辨證要點。
二、病有發熱惡寒者③,發于陽也④;無熱惡寒者,發于陰也⑤。發于陽者七日愈,發于陰者六日愈,以陽數七,陰數六故也。原文7
③病:此處指太陽病。
④陽:指太陽。
⑤陰:指少陰。
鄭論:按太陽風傷衛證,發熱、惡風、自汗。(傷寒)〔寒傷〕營證,發熱、惡寒、無汗。此言病發于陽,指太陽也;太陽底面,即是少陰,病發于陰,指少陰也。若專指太陽營衛之陰陽,則與太陽風、寒兩傷病情不符。餘每臨症,常見獨惡寒身痛而不發熱者,每以桂枝湯重加附子,屢屢獲效,以此推之,則病發于陰,確有實據。至所言六日、七日者,是論陰陽之度數說法也。
【闡釋】此節鄭按與歷代注家專指太陽營衛之陰陽有所不同。病發于陽,指太陽也。太陽底面,即是少陰,病發于陰,指少陰也。若專指太陽營衛之陰陽,則與太陽風寒兩傷病情不符。隨即舉出其臨症常見獨惡寒身痛而不發熱者,以桂枝湯重加附子而獲效。筆者治惡寒身痛而出冷汗不止者,常用桂枝湯加附子、黃芪治之,數劑即愈。
三、太陽病,頭痛至七日以上自愈者①,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈。原文8
①頭痛:下應有惡寒、發熱、項強等症狀,單舉頭痛是一種省文。七日以上自愈:這是指太陽經已經行完之故。
鄭論:按此條言邪傳七日自愈,各經皆能分消其勢也。設若未盡,又複遞傳,針足陽明,預泄其氣機,邪自無複傳也。
【闡釋】舊說傷寒日傳一經,由太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰,但此說前人已舉出其謬誤。鄭氏在《醫理真傳》、《醫法圓通》兩書中亦指斥其非,並非一日二日挨次相傳,曰行則與傳不同,是指本經,而非他經矣。至於針足陽明,使經不傳,周禹載謂應針趺陽穴,陳修圓認為應針三裏穴,可供臨證選用。但承澹盦言趺陽穴不可用,足三裏比較切於實際,以太陽病頭痛發熱等證,其血液大多奔放於表層與上部,“三裏”一針能引血壓下降,頭部充血即趨下行,而頭痛可愈,腦係之壓迫遽減,生理機轉可為之一變而汗出熱解。承氏經驗,當取“頭維”、“足三裏”、“內庭”諸穴,可確實收效於俄頃。
四、太陽病欲解時,從巳至未上。原文9
鄭論:此言風寒之輕者也,逢太陽旺時,亦可自解也。
【闡釋】太陽為陽中之陽,而一晝夜之中,從巳時至未時,即上午十時至
下午二時,是陽氣最旺之時,所以太陽病不論自愈或服藥而解,都可以借助于陽氣旺盛之時,這是古人從臨症經驗積累而獲得的結論。
五、欲自解者,必當先煩,〔煩〕乃有汗而解,何以知之?脈浮,故知汗出(必)解(也)。原文116後段
鄭論:凡病欲解,胸中自有一段氣機鼓動,先煩二字,即是鼓動機關,此間有自汗而解,戰汗而解,狂汗而解,鼻血而解,從何得知,得知於脈浮耳。設脈不以浮應,又不得汗,其煩即為內伏之候,又不得以欲自解言也。
【闡釋】鄭氏在序中即說:“總之論其原文,發明聖意,即前後錯亂,而原文終在也,學者亦不必論長論短則得也。”(以後此種錯亂甚多,不再引鄭氏原文)本條原列在116條最末一段,鄭氏移在此處,是承接前條之意。煩是正氣抗邪氣,欲作汗的先兆,邪正相爭故煩,脈浮是邪在表的確據,故知汗出必解也。
六、太陽病,發熱、汗出、惡風、脈緩者①,名為中風②。原文2
①脈緩:王冰說:“緩者,緩縱之狀,非動而遲緩也”。即應指柔和。
②中風,即現在的傷風,與後世方書所載猝然暈倒。口眼喎(wāi歪)斜的中風不同。
鄭論:按太陽既為風邪所傷,風為陽邪,衛為陽道,兩陽相搏,拂鬱而熱生,故見發熱,風邪擾動,血液不藏,隨氣機而發洩於外,故見自汗,脈緩二字,指此刻正未大傷,尚得有此和緩之狀,是亦病之輕淺說法也。
【闡釋】本條指出太陽病中風的主證主脈。中風、傷風、感冒,名稱雖異,但都是外感風邪,卻是一致的,不過有輕重之不同。《證治要訣》說:“輕則為感,重則為傷,又重則為中,故《傷寒論》中的中風證,是傷風的重證,後世的感冒乃傷風中的輕證”。從而可以明確此條之中風,與《金匱》中風曆節篇之中風不同,與後世雜病中的猝然僕倒,口眼斜的中風,其涵義則迥異,絕對不可以混為一談。
七、太陽中風,陽浮而陰弱③,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒④,淅淅惡風⑤翕翕發熱⑥,鼻鳴幹嘔者①,桂枝湯主之②。原文12
③陽浮而陰弱:浮脈主風,陽也、表也,表邪實而裏必虛,則陰自弱。簡言之,即脈象浮弱。
④嗇(sè瑟)音:形容怕冷畏縮之狀。
⑤淅(xī希)淅,風聲,如冷雨寒風侵入肌膚的感覺。
⑥翕(xī吸)翕,病人自覺發熱的情況,好像羽毛披複在身上一樣。
①鼻鳴:鼻中窒塞,氣息不利而發出的鳴響。嘔而無物謂之幹嘔。
②主之:《傷寒論》文中凡言某湯主之,表示為最適當的首選方劑。宜某湯,表示類方中較適當的方劑,與某湯,表示無十分適當方劑,可試與之(以後上述諸種情況仿此,不另作注釋)。
鄭論:按陽浮陰弱四字,諸家俱以寸浮尺弱為定論。餘細繹斯言,浮脈主風、陽也、表也,表邪實而裏必虛,則陰自弱。風邪已據陽分,蹂躪于中,陰不敢與之抗,俯首聽令,血淮隨氣機而外泄,故曰陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇、淅淅、翕翕,是形容病有難開、難闔、難解之狀,至鼻鳴幹嘔四字,係屬陽明,當于桂枝湯內加(甘)〔幹〕葛、半夏,方為合法。
【闡釋】本條是桂枝湯證的脈象和證狀。鄭氏釋本條謂:“浮脈主風,陽也、表也,表邪實而裏必虛,則陰自弱。至鼻鳴幹嘔,係屬陽明”。此不同于過去諸家之注,是有見地的。至嗇嗇、淅淅、翕翕,是說明惡風、惡寒、發熱同時並見的形容詞。
桂枝湯方(校補)
桂枝三兩(去皮)芍藥三兩甘草二兩(炙)生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)上五味,口父咀三味③,以水七升,微火煮取三升④,去滓,適寒溫⑤,服一升。服已須臾,歠熱稀粥一升餘⑥,以助藥力。溫複令一時許⑦,遍身漐漐微似有汗者益佳⑧,不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑;若不汗,更服依前法;又不汗,後服小促其間⑨,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之⑩。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛11、酒酪12、臭惡等物。
【方解及其應用範圍】桂枝湯乃《傷寒論》之首方,為仲景群方之冠,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也。桂枝配芍藥,是於發汗中寓斂汗之旨,和營中有調胃之功。生
③口父(fǔ甫)咀:古代煎藥,先將藥料切碎為末,好像經過咀嚼似的,稱之為口父咀。
④微火:取和緩不猛之火力,使不沸溢。
⑤適寒溫:使冷熱適當。
⑥歠:同啜,大飲也,就是大口喝之意。
⑦溫複:複蓋衣被,使周身溫暖,以助出汗。
⑧漐(zhí直)漐:形容微汗潮潤之狀。
⑨小促其間:縮短服藥間隔時間。
⑩周時:一日一夜二十四小時之意。
11五辛:《本草綱目》載:大蒜、小蒜、胡荽、韭、芸苔為五辛。
12酪:指動物乳類。
薑味辛,能助桂解肌泄邪。大棗味甘,能佐芍和營益陰。甘草甘平,調和諸藥,安內攘外,配伍最佳,故取效大。柯韻伯謂:“凡頭痛發熱,惡風惡寒,其脈浮而弱,汗自出者,不拘何經,不論中風、傷寒、雜病,鹹得用此”。近代有醫家詆毀本方者,咸謂古方不能治今病。本方之能治今病,已為臨床所證實。茲舉近代傷寒學家惲鐵樵對用本方之標準,以供參考。其謂:“太陽病發熱,形寒、頭痛、項強、口中和,汗自出,始可用桂枝湯。口中和就是舌面潤,舌質不絳,唇不幹絳,不渴。如其口渴,舌幹、唇絳,即是溫病,桂枝是禁藥。”故桂枝湯之可用不可用,在辨證之確切與否,誠所謂差之毫釐,失之千里矣。鄭氏在《醫法圓通》中說:“桂枝湯一方,乃調和陰陽,澈上澈下,能內能外之方,非僅治仲景原文所論病條而已”。隨即指出“今人不明聖意,死守陳法,不改變通,由其不識陰陽之妙,變化之機也”。接著提出“桂枝湯方,原不僅治一傷風證,凡是太陽經地面之病,皆可用得。”並將經驗病形,列出十條:(1)治胸腹痛,背亦徹痛者,(2)治通身寒冷;(3)治小兒角弓反張,手足抽掣;(4)腦後生瘡;(5)治周身皮膚作癢,時而惡風;(6)治足跟痛,痛徹腰股;(7)治小兒兩腮腫,發熱惡風;(8)治小兒發熱痘出;(9)治婦人妊娠惡阻;(10)治發熱、惡風、下痢,日數十次。筆者師法鄭氏,除用本方加減治療上述諸病外,用以治傷風咳嗽,以及長期低熱症,均獲滿意療效;合玉屏散以治流行性感冒,有立竿見影之效。
近人用本方加減治鼻炎、多種皮膚病,療效不錯,主要是協調營衛的作用;又治風寒之邪內閉而足腫痛,痛徹腰股,或關節肌肉風寒痹而有汗者,均可用本方治療。
八、桂枝本為解肌①,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與〔之〕也,(須當)〔常須〕識此,勿令誤〔也〕②。原文16後段
①解肌:就是解散肌表之邪,也屬發汗的範疇,但與開表發汗不同。
②“識”:此同“志”,記也。
鄭論:此條明言桂枝湯,乃解太陽風傷衛之證,非治脈緊寒傷營者所宜。故曰:(須當)〔常須〕識此,勿令誤。是教人辨明營衛風寒用藥界限也。原文不知何故,稱桂枝本為解肌,肌肉屬陽明,非桂枝所宜,必是後人之誤,應當削去解肌二字,而曰桂枝湯非脈浮緊者所宜,何等直切也。
【闡釋】本條是《傷寒論》16條後半段,鄭氏作為單獨一條處理,並雲應當削去“解肌”二字,似有未當。桂枝湯的作用是和營解肌,適用於汗出惡風的表虛證。如果脈浮緊,發熱而汗不出的表實證,就不能用此方,而麻黃湯則為對證之方也。
九、凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。原文19
鄭論:按桂枝湯本調和陰陽之祖方,何得雲服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。當其時,胸中或有火逆,或有痰逆,或有鬱熱,得桂枝辛溫助之,上湧而吐,理或有之。然亦有吐仍屬佳兆者,理應細辨。設無火、痰、鬱熱諸逆,以後服之,未定吐膿血,學者切勿執此,當以認證為要。
【闡釋】桂枝湯辛溫助陽,是太陽中風的主方。設病非風寒,或陰虛而內熱素盛,皆不能服。如誤服桂枝湯,勢將引起火熱益甚,熱盛則湧吐,甚則以後有吐膿血的可能。柯韻伯說:“桂枝湯不特酒客當禁,凡熱淫於內者,用甘溫辛熱以助其陽,不能解肌,反能湧越,熱勢所過,致傷陽絡,則吐膿血必也”。至於條文中的“吐”字和“必吐膿血”句,均當活看,主要應看誤治的程度輕重來決定。若既吐膿血,則可按《金匱·嘔吐篇》所說:“不可治嘔,膿儘自愈”。
亦可用桔梗甘草湯排膿解毒,《千金》葦莖湯去瘀生新,並可隨證加入銀花、連翹、敗醬、魚腥草等清熱解毒之品。
十、〔若〕酒客病①,不可(以)〔與〕桂枝湯,得之則(吐)〔嘔〕,以酒客不喜(甜)〔甘〕故也。原文17
①酒客:指平素喜歡飲酒之人。
鄭論:按酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得執一而論。若酒客病桂枝湯證,而此方遂不可用乎?此是專為得湯則嘔者說法也。
【闡釋】嗜酒之人,平素濕熱必重,雖患了脈緩汗出的中風證,不可用桂枝湯治療。因桂枝辛溫,能助其熱,甘草、大棗味甘,能助其濕,濕盛則中滿而嘔。如鄭氏所言:“酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得執一而論”。事實上酒客亦有濕熱不甚,服用桂枝湯而不嘔吐。如濕熱素盛之人,雖不是酒客,亦要慎用。若酒客病桂枝湯證,可于桂枝湯方中加厚樸、杏仁治之。蓋厚朴苦溫以祛濕,杏仁之苦泄以清熱,濕熱去則不嘔也。
十一、發汗後,水藥不得入口為逆,若更發汗,必吐下不止。原文76前段
鄭論:病至水藥不得入口,必有寒逆、火逆、水逆之別。此則因發汗後,明係發汗過多,以致亡陽,不能鎮納濁陰,以致陰邪僭居高位,隔拒胸中,宣佈失職,氣機不得下降,故有此候,若更汗之,則中氣愈虛,而吐下更甚也,法宜扶陽、宣中、降逆為主。
【闡釋】此條原文係《傷寒論》76條之一段。此證胃陽素虛,夙有寒飲,發汗則傷其上焦之陽氣,故水藥不得入口,此為逆也。若更發汗,又傷其中、下焦之陽氣,中焦傷而吐不止,下焦傷而利不止。如鄭氏所言:“明係發汗過多,以致亡陽……若更汗之,則中氣愈虛,而吐下更甚也。法宜扶陽、宣中、降逆為主。”筆者在臨證中,常用附子理中湯加半夏、吳茱萸治之。
十二、太陽病,頭痛、發熱、汗出、惡風,桂枝湯主之。原文13
鄭論:此即太陽風傷衛證之候,桂枝〔湯〕的方,茲不贅。
【闡釋】太陽經脈之循行,起於目內眥,上額、交巔,從巔入絡腦,循項背而下。此節首提出頭痛二字,知外邪客太陽最高之處,故太陽頭痛,每在正中與頭後部,與陽明、少陽頭痛之部位不同。次言發熱、汗出、惡風等證,乃太陽中風的候,此經病由上而下,故先言頭痛,而次及項背也。其脈當為浮弱,舌苔當為薄白,桂枝湯乃適當之方也,
十三、太陽病,外證未解①,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。原文42
①外證:指表證而言,表證所指者狹,外證所指者廣,實際並沒有大的區別。
鄭論:此條既外證未解,可以再汗,但脈浮弱,其正必虛,故不能助藥力以祛邪外出,余意當于桂枝湯內,或加飴糖,或加附子,方為妥當。
【闡釋】此條乃脈象浮弱,外證未解之治法也。若脈浮緊是為傷寒外證未解,又當用麻黃湯也。鄭氏指出其正必虛,于桂枝湯內,或加飴糖,或加附子,以助藥力祛邪外出,為其經驗之總結。筆者對於體虛之人,或產婦漏汗不止,外感風寒之邪,皆用桂枝湯加附子以助藥力,祛邪外出而愈。
十四、太陽病,發熱汗出者,此為營弱衛強,故使汗出,欲救邪風者②,宜桂枝湯(主之)。原文95
②救:驅散的意思。邪風:內經所謂:虛邪賊風。這裏指作風邪解。
鄭論:此條明是太陽為風邪所傷,衛分邪實,營分正虛耳。
【闡釋】營衛在正常時,是相互協調的。太陽為風邪所傷,衛分邪實,故有汗;營分正虛,故無汗。弱言正氣虛,強謂邪氣實,即肌理不開,皮毛獨疏之謂。惟其營弱,故里汗閉而不出,惟其衛強,故表汗獨出也。故宜用桂枝湯救邪風之所傷,邪風去則衛氣和,汗出止則營自複。
十五、病人髒無他病①,時發熱自汗出②,而不愈者,此(為)衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。原文54
①髒無他病:指病不在裏之義。
鄭論:此條定是失于解表,不然,何得雲先其時發汗則愈,宜桂枝湯耶?
【闡釋】時發熱,自汗出,頗似陽明,故曰髒無他病,以明其為表證也。《外台》雲:“裏和表病,汗之則愈”。本條先其時發汗則愈,係迎其氣機而導之之意也。
十六、病常自汗出者,此為榮氣和③,榮氣和者,外不諧④,以衛氣不共榮氣諧和故(所)〔爾〕⑤;以榮行脈中,衛行脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯(則愈)。原文53
②時發熱自汗出:指間歇性發熱,自汗出。
③榮氣和:榮不病也。
④外不諧:外是“衛”的代稱,即衛失調。
⑤諧和故爾:指衛氣與榮氣不協調。
鄭論:按病常自汗,似不專主太陽榮衛不和,如果屬太陽榮衛不和,亦必有惡風、畏寒足征。茲雲自汗出,其中有素稟陽虛,或多言,或過用心,或稍勞動,而即自汗出者,皆在不足之例,尚敢輕用桂枝湯乎?此條大抵專主榮衛不和說法也,學者宜細求之。
【闡釋】本條榮衛不和,不是由於外受風寒所致,而是由於榮衛本身不能互相協調的自汗出,不論是衛強榮弱或衛弱榮強,仍宜桂枝湯治療。但鄭氏深一層指出有素稟陽虛,或多言,或過用心,或稍勞動,而即自汗出者,皆在不足之例,不能用桂枝湯治療,值得我們臨證時審慎。然則如何治之,筆者認為鄭氏所訂之補坎益離丹為合拍之方。
十七、太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池風府⑥,卻與桂枝湯〔則〕愈。原文24
⑥風池:穴名,在腦後(腦空穴外)發際中,在枕骨斜方凹陷中,足少陽膽經穴。風府:穴名,在項後入發際一寸,在枕骨與第一頸惟之間,是督脈經的穴位。
鄭論:此條明言解表未透,邪未遽出,故見煩,刺風池風府穴者,泄其邪熱,仍以桂枝湯,俾邪盡出無遺,故自愈也。
【闡釋】太陽中風證,治以桂枝湯,病不解而反煩者,此藥力未達,煩者,為正邪相爭之現象。經雲:大風頸項痛,刺風池。又曰:風從外入,令人振寒,汗出頭痛,身重惡寒,刺在風府。此刺法之所本也。刺法所以泄其邪勢,然後再服桂枝湯,俾邪盡出無遺而愈也。
十八、風家表解①,而不了了者②,十二日愈,原文10
①風家:凡“家”字俱皆指宿病而言,此處應作太陽中風傷寒看。
②不了了:就是不清楚、不爽快之意。
鄭論:既稱表解,邪已去矣,應當清爽如常,此則不了了者,是邪去而正未複也。延至十二日者,侯正氣漸漸複還也。
【闡釋】表解還有不爽快的感覺,一是餘邪還未全清,一是正氣尚未全複,而預計十二日愈者,經盡之時,餘邪盡,自然愈矣。亦有教人不必服藥,當心靜養就可漸漸痊癒的意思。本論中的日數,多是約略之詞,必須靈活的領會其精神實質。
十九、中風發熱,六七日不解而煩,有表裏證③,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆④,五苓散主之(多服暖水,汗出愈)。原文74
③有表裏證:表證指發熱、惡風、汗出、脈浮等;裏證指煩渴欲飲水,小便不利、水入即吐等。
④水逆:胃有停水,水氣不化,渴欲飲水,水入即吐的意思。
鄭論:此條既稱六七日不解而煩,有表裏證,應有表裏證形足征,方為確論。況病形所見,全是太陽腑證,觀於用五苓散方,是獨重在太陽腑分一面,並未道及表證一面,原文何得稱有表裏證也。裏證即太陽腑證也,即言外邪入腑,何等直切。況此刻病現飲水入口即吐,是因太陽之氣化不宣,中宮之轉輸失職,氣機升多降少,以致上逆而吐,用五苓散多服㈠,俾太陽之氣化行,水道通,氣機下降,自然逆者不逆,而吐者不吐也。學者宜細繹之。
㈠多服二字,定教人不可見其吐而遂不與之服也。
【闡釋】本條中風發熱,六七日經盡不解,此即表證;渴欲飲水,邪傳裏也,此即裏證。鄭注何得謂病形所見,全是太陽腑證?至鄭氏所言太陽之氣化不宣,中宮之轉輸失職,氣機升多降少,以致上逆而吐,五苓散和表裏,散停飲,故治之而愈,這是正確的。又原文五苓散主之後有“多服暖水,汗出愈。”舒本亦有此七字。但《傷寒論》原文無此七字,此係五苓散方後所載,舒、鄭二氏竟移于原文之後,不識何故?
二十、太陽病,發汗後,大汗出,胃中幹,煩(燥)〔躁〕不得眠,欲得飲水者,(少與之)〔少少與飲之〕,〔令〕胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者①,五苓散主之。原文71
①消渴:形容渴飲不止的意思。《金匱》上的消渴是飲多少,小便多少,屬於一種病名。本條之消渴是形容口渴甚,是一種症狀,二者不可混同。
鄭論:按太陽既發汗後,複見大汗出,汗為血液,血液過傷,胃中失養,故胃幹,津液不能上下交通,故煩(燥)〔躁〕不得眠,欲得水飲者,少與之,令胃和則愈。蓋水亦陰也,土燥得水以潤之,自然燥者不燥,而病自見其愈也。若見小便不利,微渴者,是血液亡於外,而氣化失於內也,主以五苓化太陽之氣,氣化一宣,則水道通,裏氣暢,升降不乖,病焉有不愈者乎?
【闡釋】此節乃發汗傷津,胃與膀胱之救治不同也。鄭氏謂:“汗為血液,血液過傷,胃中失養,故胃幹。”此處稱汗為血液,不能是一般所指之血液,而為一種不能養榮之津液。胃中津液受損不足者,以致煩躁作渴,只須飲水以和胃氣則愈,非五苓散證也。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,此膀胱氣化不行也。
膀胱為太陽之腑,脈浮微熱,太陽之表邪未盡,故用五苓散兩解表裏,小便利則水去渴止。用散而不用湯者,取藥性直達於下也。
五苓散方(校補)
豬苓十八株(去皮)澤瀉一兩六銖白朮十八銖茯苓十八銖桂枝半兩(去皮)上五味,搗為散②以白飲和服方寸匕③,日三服,多飲暖水,汗出愈,如法將息。
②散:將藥製成粉末,叫做散。
③白飲:即米湯。方寸匕:是古代食具之一,曲柄淺鬥,狀如今之羹匙。《名醫別錄》雲:“方寸匕者,作匕正方一寸,抄散不落為度。”
【方解及其應用範圍】本方功專利水,乃化氣行水之劑。《傷寒論》太陽腑分之主方也。茯苓甘溫,助陽益脾,淡滲利竅,除濕,色白入肺,瀉熱而下通膀胱。豬苓甘淡,入肺而通膀胱,利便行水與茯苓同。澤瀉甘淡微鹹,入膀胱,利小便,功專祛濕行水。三者皆有導水下行,通行小便之功。益土所以制水,故以白朮健脾去濕。最妙在桂枝一味,化膀胱氣機,使膀胱津液得以通調,外則輸津於皮毛,內則通行于上下,自然小便利,口渴除。觀方後雲:“多飲暖水,汗出愈”,則本方不但有利水之功,且有發汗作用;要知如五苓散者,也可為太陽經腑兩解之方也。本方現多改作湯劑。至於本方之應用,《傷寒論》列為太陽腑證之主方,治療口渴、小便不利、膀胱蓄水、表裏上下同病。鄭氏在《醫法圓通》中更用以:(l)治大便瀉水,而小便全無者;(2)治頭暈、咳嗽、嘔吐、腹脹、小便短;(3)治霍亂吐瀉,思飲冷水者。以上三症,本非此方所治之病,因其有無小便及小便短的證狀,故能治之而愈,可謂善於運用成方。筆者曾用此方治腹水脹滿。患者腹部脹滿,食欲不振,食後脹滿更甚,雖口幹而不思飲水,小便短少,人困無神,舌苔白膩,脈沉數而滑。此脾失健運,氣化不行,水濕阻滯,用五苓倍桂、朮,再加上桂以化膀胱之氣,氣行水即行,加椒目專行水道以消水脹,而腹脹之症即愈。又傷濕咳嗽之症,肌肉隱黃,頭眩,痰涎及泡沫痰特多,脘中不暢,有時嘔吐清水,身體倦怠,小便不利,口中津液多,雖渴不欲飲水,舌苔白膩,脈沉細而滑。係因膀胱氣機不利,濕邪反上幹清道而咳,則須以滲利為主,五苓散加味治之。痰飲咳嗽其根本由於水飲所致,祛其水飲則咳嗽自愈,如中腹脹滿,上氣喘逆,二便不利,或四肢俱腫者,此為痰水壅滯,五苓散能上下分消其痰水,治之而愈。近人加減推廣應用本方,凡屬津液運行失調的病症,均可以用此加減施治而獲效。
二十一、太陽病發汗,汗出不解,〔其〕人仍發熱,心下悸①,頭眩身瞤〔動〕②,振振欲擗地者③,真武湯主之。原文82
①心下悸:即心下築築跳動。
②身瞤(shùn順)動:即全身筋肉跳動之意。
③振振欲擗(pǐ匹)地:就是站立不穩,搖搖欲墜的樣子。
鄭論:按發汗原是解表,表解自然熱退,乃不易之理,今汗出而熱仍然,所現種種病形,非表邪未透之征,卻是亡陽之候,必是因發汗過度,傷及腎陽。太陽底面,即是少陰,此際發熱者,陽越於外也,心下悸,頭眩身瞤者,陽氣外亡而群陰僭上也。振振欲擗地者,陽欲藏而不得也。夫先天之真陽,喜藏而不喜露,藏則命根永固,露則危亡立生,主以真武湯,是重藏陽之意也。
【闡釋】鄭氏所按,大有卓見,與成無己、張隱菴、陳修圓等之注“仍發熱”為邪氣未解也,太陽之病不解也等不同。鄭氏說:“所現種種病形,非表邪未透之征,卻是亡陽之候,必是因發汗過度,傷及腎陽。太陽底面,即是少陰,此際發熱者,陽越於外也,心下悸、頭眩、身瞤者,陽氣外亡,而群陰僭上也;振振欲擗地者,陽欲藏而不得也。”實即發汗過度,損及腎陽,主以真武湯,是溫經複陽之意,使陰氣不上逆為病也。(真武湯方,載少陰篇)
二十二、太陽病,〔發汗〕,遂漏不止①,其人惡風,小便難②,四肢微急③,難以屈伸者,桂枝加附子湯〔主〕之。原文20
①漏:滲泄不止的意思,在這裏形容汗多。
②難:不通暢的意思。
③急:拘急,即屈伸運動不自如。
鄭論:按發汗而至漏不止,其傷及腎陽也明甚。太陽底面,即是少陰,其人惡風者,外體疏也,小便難者,汗為水液,氣化行於外,而不行於內也。四肢微急,難以屈伸者,血液外亡,而筋脈失養也。
此際理應以扶陽為是,原文取桂枝加附子湯,意在用附子,取內以固其根蒂,得桂枝,外以祛其未盡之邪,內外兼備,斯無大害,庶不失立方之妙也。
【闡釋】太陽病的治法,雖然以發汗為主,但以漐漐汁出為佳。今發汗太過,遂漏不止,乃傷及腎陽,腎與膀胱為表裏,腎陽衰則膀胱寒結,故小便難。四肢為諸陽之本,不得陽氣以養之,故微急,且至難以屈伸者。鄭氏謂:“用附子內以固其根蒂,得桂枝外以祛其未盡之邪,內外兼備。”此乃發汗太過,導致陽虛液脫救逆之法也。
桂枝加附子湯方(校補)
桂枝三兩(去皮)芍藥三兩甘草三兩(炙)生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)附子一枚(炮、去皮、破八片)上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今加附子,將息如前法。
【方解及其應用範圍】桂枝湯乃仲景群方之冠,乃滋陰和陽,調和營衛之方也,加附子複陽固表,適用於汗出過多,陽氣受耗,津液暫虧的證候。蓋表陽密,則漏汗自止,惡風自罷矣;汗止津回,則小便自調,四肢自柔矣。筆者常用此方治產婦體虛,其脈浮細,舌質淡,苔薄白,漏汗不止,獲得良好效果。又治陽虛體弱之人患傷風感冒,大都面容蒼白,頭痛,倦怠乏力,惡風寒,舌質淡白,白膩苔,脈浮而細,亦取得滿意療效。近人推廣應用以治陽虛之鼻衄(nǜ女去聲)、便血、尿血或婦人帶下經漏者;陽虛而筋脈失養之證,如腰背拘急酸痛、中風半身強直、手足瘺弱者。
二十三、太陽〔病〕中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血(液)〔氣〕〔流溢〕,失其常度,兩陽相熏灼①,其身發黃。陽盛則欲衄②,陰虛小便難③,陰陽俱虛竭④,身體則枯燥,但頭汗〔出〕,劑頸而還,腹滿(而)〔微〕喘,口乾咽爛,或不大便,(人)〔久〕則譫語,甚者至噦,手足(燥)〔躁〕擾,撚衣摸床⑤,小便利者,其人可(至)〔治〕。原文111
①兩陽:風為陽邪,火亦屬陽,中風用火劫,故稱兩陽。
②陽盛:指邪熱熾盛。
③陰虛:指陰津不足。
④陰陽俱虛竭:指氣血虧乏而言。
⑤撚衣摸床:神志昏迷時,手不自覺的摸弄衣床。
鄭論:據此條所見種種病形,都緣誤用火劫發汗,遂至亢陽為災,邪火燎原,竟有不可撲滅之勢,但視其人小便尚利,一線之元陰猶存,故曰可治。若小便全無,則元陰已盡,危亡即在轉瞬之間。
【闡釋】本條乃太陽病中風,被火誤治後的各種變證,風火相煽,真陰有欲亡之候。揭出小便利一語,從而可知津液尚未盡竭,為此證之生機。如鄭氏所說:“但視其人小便尚利,一線之元陰猶存,故曰可治。”邪盛正虛之候,以小便的有無來決定預後良否,是可靠的經驗總結。筆者認為其治法應清裏熱、滋陰液、利小便,可用白虎加人參湯或豬苓湯治療。
二十四、太陽病二日,反(煩)〔躁〕,(反)〔凡〕熨其背⑥,而大汗出,(火)〔大〕熱入胃,胃中水竭,(煩燥)〔躁煩〕,必發譫語,十餘日振栗自下利者,此為欲解也。故其汗,從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔欲失溲,足下惡風,大便鞕,小便當數,而反不數及〔不〕多,大便已,頭卓然而痛⑦,其人足心必熱,穀氣下流故也⑧。原文110
⑥熨:火熱療法之一。千金方有熨背散,民間有以磚燒熱,外以布包放置體外以取暖發汗的。
⑦卓然而痛:即突然頭痛得很厲害的意思。
⑧穀氣:指人飲食以後所產生的熱氣。
鄭論:按太陽二日,係陽明主氣之候,邪已入胃,應當察其邪從陽化為病,從陰化為病,隨其所化而治之,方為合法。粗工不知,反熨其背而大汗出,火熱入胃,勢必奪其胃中津液,津液被奪,則邪熱熾,熱乘於心,神無所主而譫語生,邪延十餘日,忽振栗自下者,是裏熱下行,病有從下解之意,其汗從腰以下不得,欲小便不得者,太陽氣化不宣,津液被熱奪也。反嘔者,氣機上逆也。欲失溲,而足下惡風,下元之氣不足也。迨至大便多,則裏氣暢,頭卓然而痛,是邪仍欲從三陽表分而出,足下必發熱者,陽氣複回之征,皆佳兆也。
【闡釋】本節論述誤用火治(即熨背)後的變證,陽氣上盛,陰液受損,及自愈的機轉。鄭氏注文甚詳,說理亦明透,當今用熨法治病者甚少,故從略。
二十五、太陽病,以火熏之,不得汗,其人必(燥)〔躁〕,(過)〔到〕經不解,(為)〔必〕圊血①,名為火邪。原文114
①圊(qīng青)血:即便血也。
鄭論:太陽為病,本應外解,今以火熏不汗而反(燥)〔躁〕,是邪不從外出,而從內趨也。火動於中,逼血下行,而成圊血之候,亦時勢之使然也。
【闡釋】此邪不從外出,而從內趨也。火動於中,逼血下行,而成圊血之候。此證由火誤引起,便血時但治其火,不必止血,火清邪去,其病自愈。仲景未出方治,至於救誤的方法,自不外清解血熱,大黃黃連瀉心湯加黃芩,可以採用。
二十六、微數之脈,慎不可(炙)〔灸〕,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實②,血散脈中③,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋④,血難複也。原文116上段
②追虛逐實:血本虛而更加火法,劫傷陰分,是為追虛;熱本實,而更用火法,增加裏熱,是為逐實。
③血散脈中:火毒內攻,血液流溢,失其常度。
④焦骨傷筋,形容火毒危害之烈,由於血為火灼,筋骨失去濡養,故曰焦骨傷筋。
鄭論:據脈微數,數主有熱,故不可(炙)〔灸〕,若妄(炙)〔灸〕之,則為害不淺,故見種種病形,此是為有餘之候言之,而非為不足者言之。病人苟現面白唇青,舌潤不渴,小便清利,脈現洪大、洪數、弦勁,此係元陽外越之候,回陽又慮不及,尚得以不可(炙)〔灸〕言之乎?余思原文加一慎字,此中隱已包括虛實兩法在於中也。
【闡釋】灸有隔薑而灸,隔蒜而灸之別。必其人寒濕內阻,陽氣不達,關節酸疼者,乃可灸之。微數之脈,陰虛多熱也。若用灸法,則火熱亢灼,造成諸多變證。但鄭氏舉出:“病人苟現面白唇青,舌潤不渴,小便清利,脈現洪大、洪數、弦勁,此係元陽外越之候,回陽又慮不及,尚得以不可灸言之乎?”故應脈證合參,不能單憑脈以辨證。原文加一“慎”字,不可輕易讀過。
二十七、燒針令其汗①,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚②。氣從少腹上沖〔心〕者,灸其核上各一壯③,與桂枝加桂湯,更加桂〔二兩〕也。原文117
①燒針:就是用粗針外裹棉花,蘸油燒之,俟針紅即去棉油而刺入,是古人取汗的一種治法。
②奔豚(tún如屯):在此處是形容悸氣自小腹上沖心胸之勢,與腎積為奔豚之義不同。
③灸其核上各一壯:在針刺部位的腫塊上,各用艾火灼燒一次(一壯就是灸一個艾丸至燼)。
鄭論:燒針者,溫經禦寒法也。針處被寒,核起而赤者,寒邪聚於皮膚,有欲從外出之勢也,何得雲必發奔豚?奔豚乃少陰之證,此刻邪在太陽,未犯少陰,即以桂枝加桂湯更加桂,其邪在太陽也明甚,果屬奔豚上沖,又非桂枝加桂倍桂所長也,學者宜細繹之。
【闡釋】按燒針取汗,亦是汗法之一,但針處宜當避寒,若不慎而被寒襲,則針處核起而赤者,必發奔豚。鄭氏注謂:“此寒邪聚於皮膚,有欲從外出之勢,何得雲必發奔豚?”此刻邪在太陽,未入少陰,即不得為奔豚之證。灸其核上各一壯,以散外寒,與桂枝加桂湯更加桂,是即先刺風池、風府,卻與桂枝湯之成例,蓋必疏泄高表之氣,然後可以一汗而奏功。
桂枝加桂湯方(校補)
桂枝五兩(去皮)芍藥三兩生薑三兩(切)甘草二兩(炙)大棗十二枚(擘)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今加桂滿五兩,所以加桂者,以能泄奔豚之氣也。
【方解及其應用範圍】本方由桂枝湯加重桂枝用量而成,為散寒降沖,和榮止痛之劑。桂枝湯調和榮衛,加重桂枝用量增加通陽降沖之力(但亦有用肉桂者)。蓋本證為心陽虛,感寒,不能制水,水寒之氣上逆,故自覺氣上沖心胸。此處奔豚氣病與《金匱》奔豚病之義不同。故凡自覺寒氣自小腹上沖之症,皆可用之。
二十八、太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,〔反〕不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一〔二〕日吐之者,腹中饑,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷〔食〕,朝食暮吐,〔以醫吐之〕所致〔也〕,此為小逆④。原文12
④小逆:是屬誤治而引起的病變,但尚不十分嚴重的意思。
鄭論:此條既無發熱惡寒,則無外邪可知,咎在醫家誤吐之過,屢吐不止,漸至朝食暮吐,其胃陽之衰敗已極,原文稱為小逆,學者不得遽謂之小逆也。
【闡釋】此條為太陽病誤用吐法而引起胃中虛寒,關於一二日、三四日者,說明發病時間的長短,對胃的影響有輕重不同,嚴重的朝食暮吐,原文稱此為小逆。鄭注謂:“學者不得遽謂之小逆也。”有深意焉。筆者對治此證,輕者用理中湯,重者用附子理中湯,皆加半夏、吳茱萸治之,獲得滿意效果。
二十九、太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐〔之〕內煩也①。原文121
①內煩:即心中煩悶之意。
鄭論:按吐治法,亦寓發散之意,但無惡寒,則不得為太陽證,不欲近衣,內定有熱,而曰吐內煩,是此病形,全是吐之過,何也?吐則氣機發外,有不可禁止之勢,故現此內煩,俟氣定神安,而能近衣,則病自愈。若氣定而仍不欲近衣,則又不得以吐內煩稱之也,學者宜細辨之。
【闡釋】本條與上條同為太陽病誤吐所致的病變,可是出現的證狀,卻不完全一樣。本條的內煩不欲近衣是胃液受傷,胃熱化燥,誤吐雖同而病變各異,其治療方法也就隨之不同。據《醫宗金鑒》:“惟宜用竹葉石膏湯,於益氣生津中清熱甯神”,于理於法皆合,可以採用。
三十、太陽病,外證未解(者)②,不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。原文44
②外證:此處指表證。
鄭論:按病當外解者,原不可下,下之則引邪深入,為害不小。
病機果有向表之勢,隨機而導之,則得矣。
【闡釋】表證當解外,裏證當攻下,此一定不易之法。鄭氏雲:“病當外解者,原不可下,下之則引邪深入,為害不小。”非但外邪未解可用桂枝湯,即雖經誤下,而邪欲還表者,仍可用桂枝湯隨機而導之則愈。
三十一、太陽病,先發汗不解,而複下之,脈浮〔者〕不愈。浮為在(表)〔外〕,而反下之,故令不愈。今脈浮,故(知)在外,當須(發汗)〔解外〕則愈,宜桂枝湯。原文45
鄭論:按隨機調理,乃醫之道,如當外解而反下之,當下而反表之固之,皆醫之咎。此條既下而脈尚浮,是邪不從下趨,而仍欲從外出,故仍用桂枝湯以導之,此真用藥法竅,學者宜留心記之。
【闡釋】脈浮是邪在表的主要依據,不論汗後、下後,只要脈浮(應結合頭痛、發熱、汗出、惡風)等表證依然存在的,那就應當再汗、三汗。本條論發汗後表未解,疑其邪已入裏,而複下之,下之而不愈,脈浮等表證依然存在的,則仍當以桂枝湯解外。
三十二、太陽病,下之〔後〕,其氣上沖者①,可與桂枝湯,方用前法。若不上沖者,不(可)〔得〕與(也)〔之〕。原文15
①其氣上沖:是病人自覺胸中有逆氣上幹。
鄭論:按應外解之病,而誤下之,脈浮,邪仍在表者,俱可以桂枝湯。若因下而病現上沖,此間須宜詳察。蓋以為上沖者,病邪欲外,故仍以桂枝湯,不沖者,邪不外出,故不可與。謂上沖而脈浮,可與桂枝湯,上沖而脈不浮,不可與。然上沖之候,多因誤下傷及胸中之陽,不能鎮納下焦濁陰之氣,以致上沖者極多,法宜收納溫固,又非桂枝所能也。學者務于病情、脈息、聲音、動靜、有神、無神處求之,則得其要矣。
【闡釋】太陽病,頭項強痛而惡寒、脈浮,本應從表解,如誤用下法,病若不因下而變證,其脈浮、頭痛等之病證依然,病者自覺氣上沖者,知正氣未衰,邪猶在表,可與桂枝湯,用前之啜粥微汗法治之。若下後氣不上沖,是邪已內陷,正氣虛,桂枝湯已不適用。而鄭氏更深一層注“上沖之候”,其謂“上沖之候,多因誤下傷及胸中之陽,以致上沖者極多,法宜收納溫固,又非桂枝之所能也。”
此與過去諸名家之注不同,值得我們細心體會。
三十三、太陽病,外證未除,而數下之②,遂協〔熱〕而利③,利下不止,心下痞鞕,表裏不解者,桂枝人參湯主之。原文163
②數下:指屢用攻下的意思。
③協熱而利:就是在裏之虛寒,挾在表之熱而下利。
鄭論:按下利本非正病,因數下而致之也,痞鞕亦非本有之病,因過下傷中,陰邪得以僭居高位也。原文以桂枝人參湯治之,方中藥品,乃理中湯全方,加桂枝一味耳。不名理中,而名桂枝加人參湯者,重太陽之意,全是溫中化氣,補中祛邪之法也。
【闡釋】太陽病外證未解,仍然存在發熱惡寒、頭疼身痛等表證,本應從表解,但一再誤下,脾胃受損,遂導致外有表熱,而內則虛寒下利不止的證候,因過下傷中,故胸院之間痞塞堅硬。原文主以桂枝人參湯,故以理中湯治痞鞕與下利,僅用桂枝一味以和表,而桂枝合理中同用,亦能增強溫裏之力,故鄭氏曰:“不名理中,而名桂枝人參湯者,重太陽之意,全是溫中化氣,補中祛邪之法也”。
桂枝人參湯方(校補)
桂枝四兩(別切)甘草四兩(炙)白朮三兩人參三兩乾薑三兩上五味,以水九升,先煎四味,取五升,內桂,煮取三升,去渣,溫服一升,日再,夜一服。
【方解及其應用範圍】本方由理中湯加桂枝,不曰理中,而曰桂枝人參湯者,言桂枝與理中表裏分頭建功也。本方治下後成利,腸胃虛寒,故以人參、乾薑、白朮、甘草助陽於內以止利;表證未除,故以桂枝行陽于外以解表。桂枝應遲入藥。本方適用于理中湯證兼有表證者,以裏證為主。凡腸胃虛寒,頭痛、發熱惡寒皆宜。
三十四、太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止。脈促者①,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。原文34
①脈促:其義為脈勢急促,是陽氣被抑而求伸的現象
鄭論:按本應表解可了之病,而反下之,引邪深入,利遂不止,此刻邪陷於下,若惡風、自汗、身疼仍在者,可與桂枝加葛根湯救之,俾邪複還於表,不治利而利自止,此以葛根黃連黃芩湯,是為脈促、喘、汗,有邪熱上攻者言之,故用芩、連之苦寒以降之、止之,用葛根以升之、解之,俾表解熱退而利自愈,是亦正治法也。餘謂只據脈促、喘、汗,未見有熱形實據,而以芩、連之品,冀其止瀉,恐未必盡善。夫下利太過,中土業已大傷,此際之脈促者,正氣傷也;喘者,氣不歸元也;汗出者,亡陽之漸也。況喘促一證,有因火而喘者,必有火邪可征;有因外寒促者,亦有寒邪可驗;有因腎氣痰水上逆而致者,亦有陰象痰濕可證。虛實之間,大有分別,切切不可死守陳法,為方囿也。
【闡釋】鄭氏對此節所解,前半段與成無己等歷代往家大同小異,與葛根芩連湯散表邪,除裏熱,是為正治法也。而其精義則在“下利太過,中土業已大傷,此際之脈促者,正氣傷也;喘者,氣不歸元也;汗出者,亡陽之漸也。”此屬危證,回陽尚慮不及,而用葛根芩連湯散表邪,清裏熱耶?況喘促一症,有因火而喘者,可用白虎加人參湯治之;有因外寒束者,可用麻黃湯治之;有因腎氣痰水上逆而致者,可用真武湯治之。誠如鄭氏所說:虛實之間,大有分別,切切不可死守陳法,為方囿也。
葛根黃連黃芩湯方(校補)
葛根半斤甘草二兩(炙)黃芩三兩黃連三兩上四味,以水八升,先煮葛根,減兩升,內諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。
【方解及其應用範圍】本方以葛根為主藥,輕揚升發,芩、連苦寒清裏,甘草甘緩和中,善能清熱止利。至於應用:一、裏熱腹瀉,略兼表邪,可治痢證初起而發熱惡寒者。二、治不惡寒之溫熱病,為溫病辛涼輕劑。近代推廣應用治療所有的腸道感染疾患,有良好療效。
三十五、太陽病,下之〔後〕,脈促①,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之;若微(惡)寒者〔桂枝〕去芍藥加附子湯主之。原文21、22
①脈促:即是脈搏很急促的形狀,診察時手指下感覺得脈搏的波動相當躁急。
鄭論:按太陽果屬可下,下之,俾邪從下解之法也,何致脈促胸滿?必是下傷胸中之陽,以致陰氣上逆而為胸滿脈促,亦氣機之常,理應扶中降逆,原文以桂枝去芍藥者,是取姜、桂之辛散,草、棗之補中,而慮芍藥陰邪之品以助邪,故去之,立法頗佳。若微惡寒,于湯中去芍加附子,亦是步步留神之意,煞費苦心。
【闡釋】太陽病誤下,脈促與胸滿並見,此陽氣被遏而欲伸,病邪仍有外出之勢。鄭注謂:“必是下傷胸中之陽,以致陰氣上逆而為胸滿脈促,亦氣機之常,理應扶中降逆”。筆者認為桂枝去芍藥湯不可用,扶中降逆可選用理中湯加半夏、砂仁為宜,若微惡寒者,是衛陽虛的確據,故宜前方加附子治之。
桂枝去芍藥湯方(校補)
桂枝三兩(去皮)甘草二兩(炙)生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)上四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今去芍藥,將息如前法。
桂枝去芍藥加附子湯方(校補)
于上方內加附子一枚(炮、去皮、破八片)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今去芍藥加附子,將息如前法。
【方解及其應用範圍】桂枝去芍藥湯由桂枝湯去芍藥組成,方中桂枝、甘草溫通心胸之陽,生薑宣通衛陽,甘草、大棗補中益氣而滋榮陰,四味皆屬辛甘溫之品,組成專事辛甘化陽之方。去芍藥者,為其陰藥,恐益陰而減辛甘化陽之力也。胸陽得振,自能鼓邪外出,則脈促、胸滿除。加附子溫腎陽,合之成溫補心腎之劑,正可治陽虛較重,證見脈微,惡寒甚,胸滿者。上兩方可推廣用之治療陽虛感冒、胸痹、痰飲咳嗽、哮喘等證;亦可治療關節疼痛。筆者更用以治心臟病、高血壓等,亦獲得良好療效。
三十六、太陽病,下之微喘者,表未解〔故〕也。桂枝加厚朴杏子湯主〔之〕。喘家作①,桂(子)〔枝〕湯加〔厚樸〕杏(仁)〔子〕佳。原文43、18
①喘家:指素患喘病的人。
鄭論:按外邪蔽束肺氣,法宜解表,表解已,則氣順而喘自不作。此雲下之微喘,是喘因下而始見,非不下而即見,明明下傷中土,陽不勝陰,以致痰飲水濕,隨氣而上,干犯肺氣而喘證生,又非桂枝、厚樸、杏子所宜也,學者當詳辨之。餘思太陽表邪,發熱、惡寒、微喘,未經下者,此方實為妥切,若經下後,無發熱、惡寒、與脈未浮者,此方決不可施,當以扶陽降逆為要。
【闡釋】此條《傷寒論》原書作兩條,前段為43條:“太陽病,下之微喘者,表未解也”。是喘因下而始見,但發熱、惡風、頭痛等證依然,知其表證仍在未解故也。後段為18條:“喘家作,桂枝湯加厚樸、杏子佳”。此為素有喘病的人患外感,即有發熱、惡風、頭痛等證。兩者均可于解表藥中加厚樸、杏仁以下氣平喘。至鄭氏所雲:“下之微喘,明明下傷中土,陽不勝陰,以致痰飲水濕,隨氣而上,干犯肺氣而喘證生,又非桂枝厚樸杏子所宜也。”其說為不可從。
桂枝加厚朴杏子湯方(校補)
桂枝三兩(去皮)甘草二兩(炙)生薑三兩(切)芍藥三兩大棗十二枚(擘)厚樸二兩(炙、去皮)杏仁五十枚(去皮尖)上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升,複取微似汗。
【方解及其應用範圍】本方由桂枝湯加厚樸、杏仁組成。桂枝湯以和榮衛解表邪,厚樸寬中下氣消痰,杏仁宣肺降氣平喘。適用於原有咳喘而又因感冒新邪者。但其見證,必具桂枝湯證如頭痛、發熱、惡風、脈浮等,兼有喘息者,方為適宜。
三十七、太陽病,下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸(也);脈緊者,必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細數者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,(必)協熱利;脈浮滑者,必下血。原文140
鄭論:按既經下後,邪從下趨,裏氣既通,則表氣宜暢,病亦立解。原文以脈促不結胸為欲解,意者不結胸為內無邪滯,脈促為邪欲外出,亦近理之論。通條又何必舉某脈必現某病耶?夫脈之變化無窮,現證亦多不測,學者亦不必執脈以求病,總在臨時隨機應變為是。
【闡釋】太陽病,用下法治療,是屬誤治,但太陽病下之後,其脈促,又不結胸,此裏和而不受邪,則太陽表氣不因誤下而陷,反欲上沖,此邪在表,為欲解也。全條又通過脈診來斷病,而不結合望、聞、問三法以論病,是不恰當的。
故鄭氏曰:“夫脈之變化無窮,現證亦多不測,學者不必執脈以求病。總在臨時隨機應變為是。”斯為得矣。
三十八、太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂①,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解〔其〕外,外解已,但少腹(結急)〔急結〕者①,乃可攻之,宜桃核承氣湯。原文106
①如狂:是狂而不甚,較發狂為輕。
①少腹:臍以下腹部稱少腹,亦稱小腹。一說臍以下稱小腹臍兩旁稱少腹。
鄭論:按太陽蓄血,其人如狂,理應化氣從小便以逐瘀,此既已趨大腸,血自下,故斷其必自愈。但外邪未解者不可攻,恐攻而邪下陷也。外邪既已解,而獨見少腹急結者,是瘀尚未盡也,故可以逐瘀攻下之法施之,方不致誤。鄙意以桃仁承氣湯,乃陽明下血之方,而用之於太陽,似非正法,理當分別處究,血從大便則宜,血從小便則謬,學者宜細心求之,庶不誤人。
【闡釋】太陽病表病不解,邪熱與瘀血互結在下焦少腹部位,以致造成蓄血的證候。一是血結較淺,血被熱邪所迫,其所蓄之血,方能夠自下,邪熱亦可隨瘀血下趨而解除;一是病情較重,邪熱與瘀血相結不解,血不能自下,勢非用攻下藥不可。但表證沒有解除的,就不可先攻下,因為表裏同病,裏證實的當先解表,是傷寒治法的定例。解表可用桂枝湯;然後才針對裏熱證,處以桃核承氣湯。膀胱腑之衛為氣分,營為血分。熱入而犯氣分,氣化不行,熱與水結者,謂之犯衛分之裏,五苓散證也。熱入而犯血分,血蓄不行,熱與血結者,謂之犯營分之裏,桃核承氣湯證也。二方皆治犯本之劑,而一從前利,一從後攻,水與血主治,各不同也。故鄭氏說:“血從大便則宜,小便則謬。”可謂洞悉竅要。
桃核承氣湯方(校補)
桃仁五十個(去皮尖)大黃四兩桂枝二兩(去皮)甘草二兩(炙)芒硝二兩上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,內芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服五合,日三服,當微利。
【方解及其應用範圍】本方為調胃承氣湯加桃仁、桂枝,為破瘀逐血之劑。大黃之苦寒,蕩實除熱為君,芒硝之鹹寒,入血軟堅為臣;桂枝之辛溫,桃仁之辛潤,擅逐血散邪之長為使;甘草之甘,緩諸藥之勢,俾去邪而不傷正為佐也。除治少腹急結,其人如狂,小便自利的下焦蓄血證外,筆者推廣以治陽虛體質的婦女月經不調,先期作痛者有良效。近代用之不僅可治瘀血,也能治出血;不僅治下部之瘀血出血,也能治上部之瘀血出血。
三十九、太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當鞕滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在(表)〔裏〕故也①,抵當湯主之。原文124
①太陽隨經,瘀熱在裏:就是太陽本經邪熱,由表入裏,並未傳入他經,但蓄于下焦血分的意思。
鄭論:按此條所現,實屬瘀熱在腑,理②應以行血之品,從腑分以逐之,方於經旨不錯,此以抵當湯治之,較前頗重一格,取一派食血之品以治之,俾瘀血去而腑分清,其病自愈。此方可為女科幹血癆對症之方也。但此方施於果係腑分有瘀血則宜,蓄血則謬;幹血則宜,血枯則謬。總在醫家細心求之,否則方不可輕試也。
②“理”:原書為“裏”
【闡釋】太陽隨經瘀熱在裏,深入下焦,與血搏結而成蓄血之證,實屬瘀熱在腑,自應以行血之品,從腑分以逐之。鄭氏曰:“此方可為女科幹血癆對症之方也。”所謂幹血癆者,多見於婦女。因五勞所傷,虛火久蒸,幹血內結,瘀滯不通,久則瘀血不去,新血難生,津血不能外榮。症見經閉不行,身體羸瘦,不思飲食,骨蒸潮熱,肌膚甲錯,面目黯黑等。繼而鄭氏又言:“此方施於果係腑分有瘀血則宜,蓄血則謬,幹血則宜,血枯則謬”。確屬經驗有得之言,殊堪寶貴。
抵當湯方(校補)
水蛭三十條(熬)虻蟲三十個(去翅足熬)桃仁二十個(去皮尖)大黃三兩(酒洗)上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,不下更服。
代抵當湯桃仁歸尾生地肉桂大黃芒硝穿山甲
【方解及其應用範圍】本方為行瘀逐血的峻劑,藥力猛於桃核承氣湯,方中除大黃桃仁外,更有水蛭、虻蟲,水蛭即螞蝗,虻蟲是牛馬身上之蠅也。二味食血去瘀之力,可以直入血絡。惟水蛭、虻蟲二藥,人所罕用,王肯堂《證治準繩》中,訂代抵當湯(丸):桃仁、生地、歸尾,潤以通之;肉桂熱以動之;大黃、芒硝以推蕩之;穿山甲引之以達瘀所也。代抵當湯常用於熱與瘀血結于下焦有症瘕積聚者,以及婦人經水閉滯者,對肝脾腫大等有一定療效。
四十、太陽病身黃,脈沉結,少腹鞕,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦也①,抵當湯主之。原文125
①諦(dì帝):審也,證據確實的意思。
鄭論:按此條只以小便之利與不利,判血之有無也。其人少腹滿而小便不利者,是蓄尿而非蓄血也;若少腹滿而小便利,其人如狂者,蓄血之驗也。苟其人不狂,小便利而腹滿,別無所苦,則又當以寒結熱結下焦處之,分別施治,庶可言活人也。
【闡釋】本條承上條辨蓄血與蓄水證。若其人少腹滿而小便不利,是太陽腑證中之蓄尿證,治以五苓倍桂。若少腹滿而小便利,其人如狂,此非膀胱蓄水,是蓄血也,所以仍用抵當湯破瘀逐血。鄭氏曰:“苟其人不狂,小便利而腹滿,別無所苦,則下焦又有寒結熱結之分。”筆者認為寒結治以苓桂朮甘湯加附片、白蔻、砂仁;熱結可用黃連解毒湯加滑石、木通。
四十一、太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸②;小便少者,必苦裏急也③。原文127
②心下悸:指心下胃脘部築築而動。
③苦裏急:小便欲下不能,小腹部有急迫的感覺。
鄭論:按飲水多而小便亦多,此理之常。但既稱小便多,水以下行,又何致上逆淩心而為悸乎?必是小便少而水道不暢,上逆以淩心而為悸,與理方恰。小便不暢,裏必苦急,勢所必然。原文以飲水多,致心下悸,理亦不差,仍不若小便之多少處求之,更為恰切。或曰:太陽行身之背,水氣何得淩心?余以為淩心者,誠以太陽之氣,由下而至胸腹也。
【闡釋】本條從小便之利與不利,以辨別水停的部位。飲水多,小便利者,心下胃脘部築築而動,此水停中焦所致,可用茯苓甘草湯治療。飲水多,小便不利者,少腹急急迫,是水停下焦之故,可用豬苓湯治之。
四十二、大下之後,複發汗,小便不利〔者〕,亡津液故也,勿治之;〔得〕小便利,必自愈。凡病若④發汗、若吐、若下、若亡血⑤、亡津液,陰陽自和者,必自愈。原文59、58
④若:應作“或”字解。
⑤亡:應作“喪失”解。
鄭論:據所言汗、吐、下,以致亡血,亡津液,只要其人無甚大苦,可以勿藥,俟正氣來複,必自愈。明明教人不可妄用藥,誤用藥,恐生他變也。
【闡釋】此條在《傷寒論》中為兩條。“大下之後,……必自愈。”按此節乃下後複汗,俟其自愈之證也。“勿治之”三字,諸家皆謂不可用利藥。惟大下之“大”字,均未注明,所謂大下者,即用大承氣法是也。蓋大承氣直瀉君相二火,既傷津液中之陽,複發汗又傷津液中之陰,此小便所以不利也,亦必待其陰陽自和,斯小便得利,而自愈矣,“凡病若發汗,……必自愈”。按此節乃諸治後自愈之總綱也。陰陽自和者,即不能再用汗、吐、下之法,但當調其陰陽,則未盡之邪,從外解者,必自汗而解;從上解者,必自吐而解;從下解者,必自利而解。此即陰陽和,必自愈之真諦也。誠如鄭氏所言;“教人不可妄用藥、誤用藥、恐生他變也。”
四十三、太陽病,〔先〕下之而不愈,因複發汗,〔以此〕表裏俱虛,其〔人〕因致冒,冒家汗出自愈①,所以然者,汗出表和故也,(待)裏未和,然後〔複〕下之。原文93
①冒家:指頭昏目眩的病人。
鄭論:據下後複發汗,以致表裏俱虛,其傷正也太甚,虛則易於感冒,此理之常,此刻應於補正藥中,加解表之品,必自愈。推其故,汗出表和,待裏未和,然後下之,待字不可忽略,實有斟酌可否之意,學者宜細求之。
【闡釋】太陽病本不應下,先行誤下,裏氣先虛;又複發汗,表氣再虛。
則病者發生頭目昏冒,若正氣旺,必大汗出,汗出表和則自愈。否則應如鄭氏所說,於補正藥中加解表之品,如理中湯加蘇葉、防風等,則自愈。若裏未和,可酌用調胃承氣湯以下之,方為正治。
四十四、太陽病未解,脈陰陽俱停②,必先振栗汗出而解。但陽脈微者③,先汗出而解;但陰脈微者④,下之而解。(而解)若欲下之,宜調胃承氣湯。原文94
②脈陰陽俱停。陰陽作尺寸解,停是停止,脈陰陽俱停是尺寸的脈搏均隱伏而診之得。
③陽脈微:是指寸部脈,微見搏動。
④陰脈微:是指尺部脈,微見搏動。
鄭論:按太陽病,當未解之先,而有此陰陽俱停之脈,便見振栗汗出者,是邪由戰汗而解也。條中提出陽脈微者,汗之而解,陰脈微者,下之而解。余謂陽脈微者,表分之陽不足也,法宜輔正以祛之;陰脈微者,裏分之陰不足也,只當溫裏以祛之。何得雲汗之而解?下之而解?如果宜汗宜下,務要有汗下實據方可,若只憑一脈而定為可汗可下,況脈已雲微,亦非可汗可下之例,學者亦〔不〕必執原文為不可易之法也。
【闡釋】太陽病未解,其脈一定呈現浮緩或浮緊,此則謂脈陰陽俱停為不通,停應是微字之誤,觀下文陽脈微、陰脈微可知。應是營衛之氣,被邪遏阻,正邪互爭戰汗前的暫時現象,與正氣將絕的停脈,應該作出嚴格的區別。鄭氏雲:“陽脈微者,表分之陽不足也,法宜輔正以祛之;陰脈微者,裏分之陰不足也,只當溫裏以祛之”。是有見地的。況此病在太陽,不在陽明,總不宜下,其理甚明,何得雲陰脈微者下之而愈。則原文所雲若欲下之,宜調胃承氣湯為不可通。故鄭氏又雲;“學者亦不必執原文為不可易之法也”。調胃承氣湯方解,見後陽明上篇。
四十五、太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞鞕滿,引脅下痛,幹嘔短氣,汗出不惡寒者,此表〔解〕裏未和也,十棗湯主之。原文152
鄭論:按中風而見下利嘔逆,(夫下利嘔逆)其病似不在太陽,而在太陰也。太陰受傷,轉輸失職,不能分運水濕之氣,以致水氣泛溢,上行於皮膚,故見漐漐汗出,水停心下,故見痞鞕,水流於脅,故見脅痛,至於頭痛、幹嘔、短氣,種種病形,皆是一水氣之所致也,主以十棗湯,取大棗以培土去濕,濕去而諸症自釋。原文直指太陽,蓋太陽為一身之綱領,主皮膚,統營衛、臟腑,百脈、經絡,主寒水,司冬令,行水氣,外從皮膚毛竅而出,內自小便而出,氣化不乖,水行無滯,往來灌溉,何病之有?今為風邪所中,阻滯氣機,氣化不宣,水逆於上而為嘔,水逆於下而為利,水流于左而脅痛生,水逆於心而鞕痞作,水發於上而現頭痛,水阻於中,上下往來之氣不暢,而短氣立至,此刻水氣彌漫,表裏焉得自和,主以十棗湯,直決其水,恐水去而正不支,故取棗之甘以補正,庶不致害。前所論主在太陰者,以吐利乃太陰之提綱說法也;後所論為太陽者,本篇之大旨也。所論雖未盡當,亦可開後學之心思也,高明正之。
【闡釋】發熱、惡風、有汗、脈浮緩者為中風,今見下利、嘔逆證狀,則為並病證可知矣。並病而挾水飲,似宜以逐水之劑攻之,然必待表解而後可攻。飲為有形之邪,停結於胸脅之間,所以心下痞,鞕滿,牽引脅部疼痛,飲邪上迫於肺,氣機受阻,所以呼吸短促,飲邪外走皮膚,所以微微出汗,由於正與邪爭,所以發作有時,水邪犯胃則幹嘔,上攻則頭痛,下趨則下利。這些都是水飲內結,水氣攻竄而上下充斥,內外泛溢所致。它是屬於水飲內結的實證,故用十棗湯峻逐其水邪。原文中指出表解者乃可攻之,如表未解而攻之,則表邪內陷更增他變。
鄭氏謂:“論在太陰者,以吐利乃太陰之提綱說法也;論在太陽者,本篇之大旨也。”所論雖未盡當,亦可開後學之心思也。”此示人辨證應從各個方面來診斷,不可以偏概全。
十棗湯方(校補)
蕪花(熬)甘遂大戟上三味,等分,各別搗為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,贏人服半錢,溫服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。
【方解及其應用範圍】關於十棗湯,乃決堤行水之第一方也。大戟、甘遂、芫花,性味辛苦而寒,三味都是峻瀉水飲的猛藥,用之適當,其效極捷。但峻瀉之後,影響脾胃正氣,所以選用大棗為君,一以顧其脾胃,一以緩其峻毒,得快利後,糜粥自養,一以使穀氣內充,一以使邪不復作,此仲景用毒攻病之法,盡美又盡善也。《金匱·痰飲篇》飲後水流脅下,咳唾引痛的懸飲證,雖然與本條不盡相同,但病的性質是一致的,二者皆是水飲結聚於脅下,都採用攻逐水飲的十棗湯治療。筆者曾治一馮姓農民病人,腹大如鼓,能聽見水響,用峻劑十棗湯一服而解大、小便半桶,腹鼓脹頓失,繼服參附湯善其後。現今推廣用之以治水腫病、單腹脹之腹滿腸鳴、肝硬化腹水等都有療效。
四十六、太陽病二三日,不能臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分也①,反下之,若利止,必作結胸,未止者,四日複下之,此作協(勢)〔熱〕利也②。原文139
①寒分:指痰飲也。以痰飲本寒,故曰寒分。
②協熱利:指表熱而下利。
鄭論:按二三日,係陽明少陽主氣之候,或經或腑,總有一定病情,此並未有二陽經腑證形足征,但雲不能臥,但欲起者,是陰陽不交,而神不安也。心下必結者,胸中之陽不宣也。所稱脈微弱,而曰本有寒分,明是正氣之不足,無熱邪之內擾,亦可概見。醫反下之,大失其旨,若利止必結胸,是由下傷中宮之陽,不能鎮下焦濁陰之氣,以致上僭而為逆,未止者複下之,是果何所見而必當下耶?又未見有裏熱足征,而斷為協熱利耶?總之,原文所論,可見醫家之咎。
【闡釋】鄭氏之按,與歷代注家不同,其諸種證狀,總由陰陽不交,胸中之陽不宣,正氣之不足,下傷中宮之陽,是有見地的。法當溫中逐飲,而不應攻下。但醫者診斷不明,見到心下痞結,以為裏有結實,妄用攻下,勢必引起下利,如正氣尚盛,則利當自止。但表熱因下而內陷,與痰水互結,則為結胸;如正氣較虛,誤下後挾表熱而下利水止,則為協熱下利。故鄭氏歸結為“原文所論,可見醫家之咎。”此證雖未出方治,但當溫中逐飲,兼解表邪,小青龍湯為對症之方,則可免結胸與協熱利之患矣。
四十七、病發于陽,而反下之,熱入(必)〔因〕作結胸;病發于陰,而反下之,因作痞〔也〕①。所以(然者)〔成結胸者〕,〔以〕下之太早故也。原文131前段
鄭論:按病發于陽,指太陽表分受病也。病發于陰,指少陰裏分受病也。二者皆非可下之證,結胸與痞,皆由誤下之過,亦非下早之過。總之,醫之過也。
①痞:證候名,主要症狀是心下痞塞,按之柔軟不痛,亦有痞鞕者,但並無痛感。
【闡釋】歷代注家對“病發于陽”、“病發于陰”的見解不一。鄭氏指出“病發于陽”是指太陽表分受病;“病發于陰”是指少陰裏分受病。無論太陽、少陰都不可下,結胸證是有形而邪實,故心下滿而痛;而痞證是無形而邪虛,所以但覺痞悶而不痛。結胸與痞,皆由誤下之過,並非早下之過。總由醫者診斷不明之過也。
四十八、太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,(散)〔數〕則為虛,頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,(胸)〔膈〕內拒痛,胃中空虛,客氣②動膈,(氣短燥)〔短氣躁〕煩,心中懊憹③,陽氣內陷,心下因鞕,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,餘〔處〕無汗,劑頸而還①,小便不利,身必發黃。原文134
②客氣:就是邪氣,因從外來,故叫客氣。
③憹:音náo(撓)。陽氣:這裏指表邪而言,不是指正氣。
①劑頸而還:劑同齊,謂汗出到頸部而止。
鄭論:按太陽既稱脈浮數動,以及惡寒表未解句,明言風熱之邪尚在,其病究竟未當下時,而醫即下之,動數浮大之脈,忽變為遲,是陽邪(便)〔變〕為陰邪也明甚。陰邪盤據中宮,故見膈內拒痛,胃中既因下而空虛,故短氣懊憹,心煩、鞕滿之症作。此刻滿腔全是純陰用事,陰氣閉塞,理應溫中化氣,則所理諸證自能潛消,茲以大陷胸湯主之。夫陷胸湯,乃硝、黃、甘遂苦寒已極之品,是為熱結於心下者宜之,若浮數變遲,中虛之候用之,實為大不恰切。又曰若不結胸,但頭汗出劑頸而還,小便不利,身必發黃。夫發黃之候,原是陽明熱邪遏鬱所致,此但以小便不利,頭汗出,而斷為必發黃,亦未必盡如斯言,學者當以病形、脈息、聲音、有神無神各處求之,便得其要也。
【闡釋】太陽病表邪未解,誤用下法,有兩種轉歸,一為結胸,一為發黃。鄭氏所釋,有特別見解:“此結胸非熱結,乃陰邪盤據中宮,滿腔全是純陰用事,陰邪閉塞,則大陷胸湯治之為不當”。而曰:“應溫中化氣,則所現諸證自能潛消。”筆者認為可選用附子理中湯加砂仁、半夏、安桂,溫中補氣,祛陰散結。若誤下未成結胸,……身必發黃,未必儘是如此,應如鄭氏所說:“當以病形、脈息、聲音、有神無神各處求之,便得其要也”。
大陷胸湯方(校補)
大黃六兩(去皮)芒硝一升甘遂一錢匕上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,內芒硝,煮一兩沸,內甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。
【方解及其應用範圍】本方以甘遂為君,味苦寒,既能泄熱,又能逐水破結;芒硝鹹寒軟堅,鹹味下泄為陰,熱勝者以寒消之;大黃味苦寒,蕩滌邪熱,推陳致新。本方與大承氣湯同用硝、黃,所不同者,一用甘遂,一用枳、樸,大承氣專主腸中燥糞,大陷胸並主心下水濕。燥屎在腸,必借推逐之力,故須枳、樸;水濕在胃,必兼破飲之長,故用甘遂。本方較大承氣為猛峻,非脈證俱實者不可輕用。現今推廣應用於腸梗阻亦有效。
四十九、太陽病,重發汗而複下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡(時)所小有潮熱①,從心(上)〔下〕至少腹鞕滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之。原文137
①日晡所:晡,午後三時至五時。所:不定之詞,表約數。
鄭論:按重發汗,亦是表而再表之義,再表而邪不去,故複下之,又不大便五六日,邪既不由表解,又不由裏解,固結於中,竟有負隅之勢,所現一派病情,非陷胸湯決不能拔,原文主之,深得其旨。
【闡釋】太陽病誤汗誤下後,如內無水飲,僅是燥糞內結,此為陽明腑證,可用大承氣湯下之;如內有水飲,熱與水結,則為結胸,從心下至少腹鞕滿而痛,則非大陷胸湯不能治之。徐靈胎說:“大承氣所下者燥糞,大陷胸所下者蓄水,小陷胸所下者黃涎。”乃其經驗之言。故鄭氏說:“原文主之,深得其旨”。
五十、結胸者,項亦強,如柔痙狀②,下之則和,宜大陷胸丸。原文131後段
②柔痙:痙一作痓,是項背強直,角弓反張的證候名稱,有汗的叫“柔痙”,無汗的叫作“剛痙”。
鄭論:按(胸結)〔結胸〕而項亦強,有如柔痙狀者,此是邪結於胸,阻其任脈流行之氣機而言也。下之以大陷胸丸者,逐其胸中積聚,積聚亦去,任脈通而氣機複暢,故有自和之說也。但痙症則周身手足俱牽強,此獨項強,故稱為如柔痙狀,學者須知。
【闡釋】結胸的主證,本是心下鞕滿而痛,此證項強如柔痙狀,是病邪偏結於上,胸部鞕滿而不能俯,所以如同柔痙。這種項強是受胸部水熱結聚的影響,和筋脈失養的項強不同,水熱結聚一散,胸部脹滿自消,項強也就可以自愈,所以說下之則和。用大陷胸丸緩攻上部之邪,確為對證。鄭氏嫚與諸家不同:“此是邪結於胸,阻其任脈流行之氣機而言”。治之以大陷胸丸者,使藥力緩緩而行,驅邪而正不傷,乃峻藥緩攻之法也。胸中積聚去,任脈通而氣機複暢,故自和也。
大陷胸丸方(校補)
大黃半斤葶藶子半斤(熬)芒硝半升杏仁半升(去皮尖、熬黑)上四味,搗篩二味,內杏仁芒硝,合研如脂,和散,取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下,如不下,更服,取下為效,禁如藥法。
【方解及其應用範圍】本方的藥物組成,為大陷胸湯更加入葶藶子杏仁白蜜而成。因其邪結在胸,胸為肺位,故加杏仁色白入肺,以利肺氣,用葶藶子佐甘遂破飲而瀉下,恐硝黃等藥下行甚速,故緩以白蜜之甘,使藥力緩行,留於胸中,熱結之水,得芒硝而解,葶藶甘遂逐水飲,隨大黃以下行,又為丸煮服,使藥力緩緩而行,驅邪而正不傷,乃峻藥緩攻之法。《醫宗金鑒》用以治水腫腸澼初起,形氣俱實者。
五十一、結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。原文132
鄭論:按結胸而稱脈浮大者,明是陽邪結胸,理應清涼以解之、開之,方為合法,若攻下之,則引邪深入,結胸愈結而不解者,焉得不死。
【闡釋】此節乃結胸之虛證也。邪結於裏,脈當寸浮關沉,今脈通見浮大,是邪雖內結而未實,氣機仍有外達之象,若誤下之,則犯本論,脈浮大,而醫反下之,此為大逆之戒。亦即鄭氏所雲:“若攻下之,則引邪深入,結胸愈結而不解者,焉得不死”之謂也。
五十二、結胸證〔悉〕具,煩(燥)〔躁〕者〔亦〕死。原文133
鄭論:按證具結胸,阻其上下交通之機,故煩(燥)〔躁〕作。
蓋煩出於心,(燥)〔躁〕出於腎,病機正在坎離交會之處,不交則煩(燥)〔躁〕立作,故決之必死也。
【闡釋】結胸證悉具,邪結已深也,若更見煩躁,是正不勝邪,真氣散亂,病者必死。鄭氏以坎離立論謂:“煩出於心,躁出於腎,病機正在坎離交會之處,不交則煩躁立作,故決之必死也”。誠屬不刊之論。
五十三、太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒,因複下之,心下痞,表裏俱虛,陰陽〔氣〕並竭①,無陽則陰獨②,複加燒針,因胸煩,面色青黃,膚瞤者,難治;今色微黃,手足溫者易愈。原文153
①陰陽氣並竭:就是表裏俱虛。發汗使表虛而陽氣竭,攻下使裏虛而陰氣竭。
②無陽則陰獨:謂表邪內陷成痞,表證罷而裏證獨具。
鄭論:按太陽證總要外邪未解,方可發汗,豈有無發熱惡寒,而反即汗之理?此言因發汗,遂見發熱惡寒,焉知非誤汗而逼陽外越乎?此症總緣汗下失宜,以致表裏俱虛,陰陽並竭,無陽則陰獨,此刻係純陰用事,痞塞之症所由生,後加燒針,因而胸煩,面色青黃,則土木相刑之機,全神畢露,故曰難治。若色微黃,而無青色,手足尚溫,是後天之根猶存,故純可治。
【闡釋】鄭氏所按:“豈有無發熱惡寒,而反即汗之理?此言因發汗,遂見發熱惡寒,焉知非誤汗而逼陽外越乎?”值得深思。總由汗下失宜,所以成痞,雖曰陰陽氣並竭,實由心下無陽,故陰獨痞塞也。複加燒針,以逼劫其陰陽,乃成此危候,自當扶陽散逆,溫中祛邪之法,可用附子理中加砂、半、吳茱萸等藥治之為當。
傷寒恒論卷二
太陽中篇
凡寒傷營之證,列於此篇,計五十八法(據舒本校增)
一、太陽病,或已發熱,或未發熱,〔必惡寒〕,體(重)〔痛〕,嘔逆,脈陰陽俱緊〔者〕①,名(曰)〔為〕傷寒②。原文3
①脈陰陽俱緊:指脈的浮沉,浮取為陽,沉取為陰。“緊脈”如切繩狀,是緊張的現象,與弦脈相似而轉索有力。這裏所說的緊脈,是浮緊的脈象,浮緊為表寒,常與發熱惡寒並見。
②名為傷寒:這裏的傷寒,不是指傷寒論之廣義傷寒,而是指麻黃湯證的狹義傷寒而言。
鄭論:按已發熱者,邪已拂郁於內也,未發熱者,邪入而未遏鬱也。據脈象,陰陽俱緊曰傷寒,論體(重)〔痛〕,則屬少陰,嘔逆則屬寒飲,似於此條內不切。以余細維,現有發熱、惡寒、身痛、脈浮緊者,乃為太陽傷寒之的候。若無頭痛、身痛、發熱、惡寒,而獨見身(重)〔痛〕,嘔逆,脈象見緊,乃為寒入少陰之征。蓋太陽底面,即是少陰,以此判其或已發熱,或未發熱二語,庶幾恰切。
【闡釋】本條乃太陽傷寒證之主證主脈。與太陽上篇中風條參之自別,主要不同點是脈緊無汗,此外體痛、嘔逆也是中風證所沒有的。中風因見風而惡寒,傷寒則無風而亦惡寒矣。鄭氏釋或已發熱,或未發熱,則不同於歷代注家之說,而曰“太陽底面,即是少陰,以此判其或已發熱,或未發熱,庶幾恰切”。必惡寒者,傷於寒則惡寒也。
二、太陽病,頭痛發熱,身(痛)〔疼〕腰痛,〔骨節疼痛〕,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。原文35
鄭論:按此條乃寒傷太(過)〔陽〕之裏,裏寒太甚,閉束氣機,上逆而喘,此理之常,主以麻黃湯開其腠裏,俾邪外出,表裏通暢,一切證形,立即化為烏有,學者切勿以喘而即認為肺病也,須知。
【闡釋】本條為太陽傷寒的主要證狀,也是應用麻黃湯證的標準。鄭氏謂:“學者切勿以喘而即認為肺病。”蓋人身大氣,積於心中,上焦如霧也,而胸中為太陽所主,寒邪外束,榮衛閉固,氣不得泄,壅閼而為喘,于肺何有也。杏仁取其利氣,非治肺也,故麻黃湯實是治太陽傷寒之藥,而非治肺經之方也。
麻黃湯方(校補)
麻黃三兩(去節)桂枝二兩(去皮)甘草一兩(炙)杏仁七十個(去皮尖)上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,複取微似汗,不須啜粥,餘如桂枝法將息。
【方解及其應用範圍】麻黃辛溫,開腠理而發汗;杏仁苦溫,疏利肺氣而治喘;桂枝辛甘溫,協同麻黃,增強其發汗作用;甘草甘平,協和諸藥,藥雖四味,方義周匝。本方為開表逐邪發汗之峻劑,為太陽病表實證之主方。汪昂曰:“麻黃中空,辛溫氣薄,肺家專藥,而走太陽,能開腠散寒;桂枝辛溫,能引營分之邪達於肌表;杏仁苦甘,能散寒而降氣;甘草甘平,發散而和中。”麻黃與杏仁相配,可以解表散邪,降逆平喘。曹穎甫謂:“麻黃湯為傷寒之聖藥。獨怪近人畏忌麻黃,徒以荊芥、防風、豆豉、牛蒡等味,敷衍病家,病家亦以其平易而樂用之,卒之愈疾之功不見”。此為經驗有得之言。近代醫家惲鐵樵對用此方之標準謂:“除惡寒、發熱、頭痛、身痛等,更須注意兩點:第一是無汗,第二是口中和。如其有汗,麻黃是禁藥;如其口渴、舌幹、唇絳,桂枝也是禁藥。只要是真確無汗,口中和,此方是唯一無二的妙法,可以藥到病除。”(見惲著《傷寒論輯義按》)鄭氏在《醫法圓通》中說:“此太陽營分主方也。仲景原文治太陽病頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,無汗惡寒而喘者。”隨即舉出其圓通應用法三條:(1)治痘初出而急隱,壯熱無汗者;(2)治肩背沉重、覺內冷者;(3)治兩腳彎發起紅塊,痛甚。
近代藥物之分析,麻黃有發汗、平咳、定喘諸作用,為辛溫發汗藥中效力最強大者。故凡一切感寒、傷寒諸疾病之無汗者,如頭痛、腰痛、身痛、關節痛等,無不可以用之。筆者多年來常用麻黃湯以治傷寒咳嗽,無不應手取效,而從未見發生副作用。近人推廣應用此方治療肺炎、上呼吸道感染屬表寒實證者,均獲良效。亦有用本方治療腎臟病的水腫,並不一定出汗,大都表現為小便增多而腫脹消。
三、傷寒一日①,太陽受之,脈若靜者為不(動)〔傳〕②,頗欲吐,若(煩燥)〔躁煩〕,脈數急者③,為傳也。傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。原文4、5
①傷寒:指廣義傷寒,包括中風在內,與上條名為傷寒有廣狹義之分。
②脈若靜:指脈與證符(傷寒脈緊,中風脈緩),無數急現象。傳:謂以此之所受,轉授之於彼也。
③脈數急:與脈靜相對而言。
鄭論:按傷寒本旨,以一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰,此就六經流行之氣機而言也。至於邪入太陽,雖七八日,十徐日,只要脈靜而不動,別無他經證形足征,便不傳經。若脈見動,心煩欲吐,此為傳也。學者臨證,務要有別經證形可驗,脈象之動靜足征,則得傳與不傳之實也。
【闡釋】鄭氏將辨太陽病脈證並治上第四條、五條合併為一條。臨床上的病變,並不是一日太陽、二日陽明……這樣機械刻板,它既可以傳入陽明,又可以傳入少陽,甚至也有轉屬太陰、少陰的。但也可以在太陽七八日、十徐日不發生傳變。可以從脈證的變化來診斷其傳與不傳,更應以證候為主。如傷寒二日,並未見到不惡寒,但惡熱,口渴欲飲等陽明證,三日並未見到口苦、咽幹、目眩等少陽證,則可知病邪仍在太陽,而沒有傳變。于此充分說明了病情已否傳變,應以證候為主,決不可以日數來決定傳與不傳。亦即鄭氏說:“務要有別經證形可驗,則得傳與不傳之實也”。
四、傷寒二三日,心中悸而煩者①,小建中湯主之(嘔家不可用建中湯②,以甜故也)。原文102
①心中悸而煩:心中築築然跳動和煩擾不寧的證狀。
②嘔家:指素有嘔吐症狀的人。
鄭論:按太陽司寒水之令,今二三日未見別經病情,只見心悸而煩,必是太陽失氣化之令,以致水停心下,為悸而煩,今主建中湯以化太陽之氣,氣化而行,則升降不乖,而心悸與煩,則立化為烏有。但嘔家不可用建中,以甘能上湧也,須知。
【闡釋】傷寒二三日,心中悸煩是屬裏虛,雖有表證,亦不可汗之,總以救裏為急,中氣得到扶助,正氣能發揮祛邪作用,表邪亦往往能隨之而解。其所以裏虛,如鄭氏所說:“是太陽失氣化之令,以致水停心下,為悸而煩”。建中湯足以化太陽之氣,氣化而行,則升降不乖,而心悸與煩可愈矣。小建中湯方後有“嘔家不可用桂枝湯,以甜故也”。鄭氏移在原文後,未知何故。
小建中湯方(校補)
桂枝三兩(去皮)甘草二兩(炙)大棗十二枚(擘)芍藥六兩生薑三兩(切)膠飴一升上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。
【方解及其應用範圍】桂枝湯以桂枝為君,辛甘發散,以祛邪為主;本方以膠飴為君,配芍藥酸甘相合,以補中為主。桂枝、生薑,溫中通陽;芍藥斂陰和營,桂、姜之辛,與棗、草、膠飴之甘合,則辛甘化陽;芍之苦,與甘相合,則苦甘化陰。膠飴甘溫,大補脾胃,棗、草助之,以補脾胃之虛,使中宮建立,則陽氣化而上行,陰氣化而下降,營衛調和,陰陽不偏,則心悸與煩可愈矣。又方後有“嘔家不可用建中湯,以甜故也。”不知鄭氏何故,將此段移在原文之後。本方在《傷寒論》、《金匱要略》中凡五見。治裏虛腹痛,萎黃,心中悸煩,又治虛勞裏急、手足煩熱、夢遺失精等陰陽兩虛,寒熱錯雜諸症。近代推廣用之,治療慢性胃炎、胃、十二指腸潰瘍病、更年期綜合證、心律失常、腹痛、自汗、盜汗等。筆者用治營衛不調,食減神衰,咳嗽久不愈者,以此方健胃滋脾,從陽生陰,而咳自愈。
五、太陽傷寒者,加溫針必驚也。原文117
鄭論:按寒傷太陽,在營在衛,原有區別,此言加溫針必驚,是邪在營分加溫針而驚耶?是邪在衛分加溫針而驚耶?以理揆之,當其時邪必在衛分,衛分屬陽,斷不可用溫針之法,邪在營分,方可用溫針之法。若邪在衛分而用之,如火上添膏,邪焉有不振驚內藏也,如此處斷,學者方有趨向,萬不致有用溫針之害矣。
【闡釋】歷代注家對病傷寒之人,加以溫針,一定要發生驚惕的變證。鄭氏則分別在營在衛,衛分屬陽,斷不可用溫針之法;邪在營分,可用溫針之法。如此處斷,便不致有用溫針之害矣。
六、脈浮宜以汗解,用火灸之,邪無(出路)〔從出〕因火而盛①,病從腰以下必重而痹者,名〔水)〔火〕逆也②。原文116中段
①邪無從出:誤治後,表邪不能從汗而出。因火而盛:因誤用灸法,邪熱愈加熾盛。
②火逆:凡誤用火法治療,因而形成變證的,稱為火逆。
鄭論:按脈浮之病,本應汗解,方為合法,醫家不究脈體,而妄以火灸之,大悖經旨。況表陽也,火亦陽也,二陽相合,邪不從外出而從內攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏於下,阻其太陽寒水流行之氣機故也。名日火逆者,是重在未得汗解,而水滯於下也。
【闡釋】本條係116條中一節,指出浮脈誤灸後的變證。浮脈在表,宜以汗解之,醫以火灸取汗,而不得汗,邪無從出,因火而盛,雖不一定焦骨傷筋,而火阻其邪,陰氣漸竭,下焦乃營血所治,營氣竭而莫運,必重著而為痹。亦即鄭氏所說:“邪不從外出而從內攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏於下。”則欲治其痹者,宜先治其火矣。
七、脈浮者,〔病在表〕,可發汗,宜麻黃湯。脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。原文51、52
鄭論:按脈浮、脈數,雖雲可發汗,然有用桂枝湯者,有用麻黃湯者。在營在衛,原有區分,不得以浮、數二字,而斷為麻黃湯的證也。學者務于有汗、無汗、畏風、惡寒處追求,便得用方之實據也。
【闡釋】本條在《傷寒論》為51、52條,鄭氏合併為一條。凡表病皆見浮脈,麻黃湯證之主脈為浮緊,並有頭疼發熱,惡寒無汗等證狀,方可用麻黃湯發汗。脈浮而數者,多是風熱在表的象徵,麻黃湯是不適合的,應該與本篇一條二條互參,如證與之相合,方可用麻黃湯發其汗,則諸證自愈。觀原文不曰以麻黃湯為主之,而皆曰宜麻黃湯,則有商量斟酌之意也。
八、傷寒,發汗〔已〕解,半日許複煩,脈浮數者,可更發汗,宜(用)桂枝湯。原文57
鄭論:大約此證,既經汗解,而邪尚未盡解,故可更汗之,俾邪解盡無遺,庶無後患。
【闡釋】本條為汗解後,表邪猶未盡,因而複煩,脈浮數者,邪氣仍在表之證,故可更發汗,以祛表邪。但已汗複汗,故不宜麻黃湯之峻發,而宜桂枝湯之緩發也。
九、發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。原文72
鄭論:按太陽傷寒,既稱發汗已,想是外邪已去。又見其脈浮數,煩渴,必是外邪已去,而內熱未解,故其脈浮數尚見。至於煩渴者,熱傷津液也,理應清解其熱,熱去則煩渴自解,脈數便平,何得即以五苓散主之?凡用五苓散,必要太陽邪已入腑,口渴而小便不利,原文只據一煩渴,脈數,學者每多不識。
煩渴二字,亦有飲冷、飲熱之分,不可不察(頂批)
【闡釋】此條鄭氏指出用五苓散之不當。凡用五苓散,必要太陽邪已入腑,口渴而小便不利,原文只據一煩渴,脈數,其不當明甚。
十、傷寒汗出而渴者①,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。原文73
①此處之口渴,不是陽明裏證的口渴,是水氣停在下焦,津液不能上布之口渴。
鄭論:按汗出而渴,是太陽寒水從毛竅而出,不能滋潤腸胃,故見口渴,以五苓散主之,乃使太陽寒水之氣,不從外出,而仍從內出,則汗渴便止。然有不渴者,是津液未大傷,胃中尚可支持,雖見汗出,以茯苓甘草湯主之,亦是化氣行水之妙。此條據餘所見,當時汗出而渴,小便不利者,以五苓散主之;汗出不渴,小便不利者,以茯苓甘草湯主之。加此四字,後學更易於明白了然。
再按汗出而渴,在陽明㈠有白虎之方;汗出而不渴,在少陰有亡陽之概,學者宜知。
㈠大渴飲冷(頂批)。
【闡釋】此條為茯苓甘草湯證與五苓散證之辨證要點,只在渴與不渴之間,則其他證狀,如脈浮數,小便不利,微熱等情況,亦必大致相同。鄭氏釋為加小便不利四字,更加明白了然,是正確的。兩證的主要區別是:一則水蓄於下,口渴而小便不利;一則水停於中,口不渴而小便不利。證情雖有異,但總的原因都屬停飲蓄水為患,所以都治以溫陽化水,不過一則重在溫化膀胱,以利小便,一則重在溫化胃陽而通利三焦,以蠲水飲,所以主治方劑各別。
茯苓甘草湯方(校補)
茯苓四兩桂枝二兩(去皮)甘草一兩(炙)生薑三兩(切)上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分溫三服。
【方解及其應用範圍】本方治汗出不渴,其蓄水比五苓散為輕,因而去掉主要的利水藥,僅用茯苓之淡滲,加重桂枝溫陽,生薑溫胃,甘草和中,四味配伍,溫胃散水之功最佳,為治水氣停中焦,不煩不渴,心下悸而四肢厥逆的有效良方。
十一、脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者②,不可發汗,〔何以知之?然①,以營氣不足,血少故也。〕原文50
②尺中遲者:尺中的脈搏現遲而澀的現象,所謂“呼吸三至,來去極遲”。遲就是脈搏至數減少。但這裏的遲,是對緊而言。
①然:古人然字,多有作“曰”字解。
十二、〔脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗〕,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須表裏實②,津液自和,便自汗出愈。原文49
②須:等待的意思。
鄭論:條內指一脈浮緊,身痛之人,法本當汗,假令尺中虛者,不可發汗,是言其陰分本虛,發之深恐亡陽,明是教人留意於發汗之間耳。即有他證,亦俟其津液自和,自汗出愈。蓋慎之深,防之密矣。
【闡釋】按此二條,鄭氏合併來加以注釋,原文錯落較多,其按亦不全面。
茲據《傷寒論》校補其錯落文字,分列兩條之釋文。脈浮緊,身疼痛,此傷寒之脈證,宜麻黃湯以汗之者也,然尺中脈遲,此營氣不足,而不可發汗之虛證也。
至12條表證誤下後,見身重、心悸、尺脈微的,不能再用發汗,可俟其自汗出而愈。但亦可以酌用小建中湯一類方劑,溫養裏氣,使表裏正氣早複,氣血充沛,則津液自和,便能汗出而愈。
十三、咽喉乾燥者,不可發汗。原文83
鄭論:凡咽喉乾燥之人,津液已傷,豈可再行發汗,以重奪其液乎?餘謂咽喉乾燥之人,有因下元坎中真氣衰微,不能啟真水上升而致者,法宜扶陽;有因邪火灼其津液而致者,法宜清潤;有因寒水逆於中,阻其胃中升騰之氣而致者,法宜行水。學者留心察之,若此等證,皆非發汗所能了
【闡釋】本條為汗法禁例之一。咽喉乾燥者,上焦無津液也。鄭氏認為咽喉乾燥之人,有三種不同情況,並提出扶陽、清潤、行水三種治法。筆者認為扶陽可用四逆湯,清潤可用人參白虎湯,行水可用茯苓甘草湯或五苓散。咽喉乾燥,現今多稱為慢性咽炎、喉炎,筆者常先用炮薑甘草湯加桔梗治之,繼加補腎藥調理而愈。
十四、淋家不可發汗③,汗出(則)〔必〕便血。原文84
③淋家:是指小便淋瀝不爽,尿時莖中疼痛的病人。
鄭論:凡患淋之人,或熱閉膀胱,或寒閉膀胱,或敗精滯於尿竅,氣化現有不宣,原無發汗之理,若強汗之,則津液外亡,中氣被奪,即不能統束血液,血液流注闌門秘清別濁之處,滲入膀胱,小便下血,於是乎作矣。
【闡釋】本條為汗法禁例之二。歷代醫家注解此條,其原因多由腎陰虛而膀胱有熱,鄭氏所指熱閉膀胱即此,法宜扶腎陰,用四苓滑石阿膠湯治之。繼指出有寒閉膀胱,或敗精滯於尿竅,氣化不宣者。寒閉膀胱者,由下焦陽微,陰寒阻截膀胱之路,陽微無力,不能化之,法宜扶下焦之陽,可用苓桂朮甘湯倍桂加砂仁、白蔻治之。至於敗精滯於尿竅,氣化不宣者,治當清熱利水中,加以化精化氣之品,可選用滋腎丸倍桂,或大劑回陽飲加味治之。淋家雖患外感,亦無強汗之理,若強汗之,陰液愈虛,膀胱之蓄熱愈熾,必致邪熱通血妄行,從小便而為尿血。
十五、瘡家雖身疼痛①,不可發汗,汗出則痙②。原文85
①瘡家:患瘡瘍病者,流膿已久,此皆亡失其津血。
②痙(jìng淨):肌肉收縮,手足抽搐的現象。
鄭論:《內經》雲:諸瘡痛癢,皆屬於火。火盛則血虧,若(在)〔再〕發汗,血液被奪,筋脈失養,痙證必作。然又當察其病情輕重,可汗則汗,不可固執。
【闡釋】本條為汗法禁例之三,瘡家久失膿血,營血勢必不足,若感外邪,雖有身體疼痛等證狀,虛多實少,若以麻黃湯發其汗,則必犯虛虛之戒,故不能發汗。汗出其營血必更加虧耗,筋脈失去濡養,必然強急而為痙矣。
十六、衄③家不可發汗,汗出必(頞)〔額〕上陷,脈急緊,(目)直視不能眴④,不(能)〔得〕眠。原文86
③衄(nǜ)家:常流鼻血的病人。
④不能眴:眴同“瞬”,目轉動。不能眴,就是說目睛不能轉動。
鄭論:申言素患衄血之人,切切不可發汗,汗為血液,血液既傷,若更發汗,則陽從外亡,故現(頞)〔額〕上陷,脈緊急者,陽脫之象也。目直視不能眴者,肝開竅於目,血液已傷,不能灌溉,以致不眴不眠者,皆真陽欲絕,危亡之候也。
【闡釋】本條為汗法禁例之五。常患鼻衄的病人,由於經常失血,則血液素虧,不可任意發汗,更傷其血液,其變證多端,而嚴重的如鄭氏所說有真陽欲脫之危候。
十七、亡血家①不可發汗,發汗則寒栗而振。原文87
①亡血家:平素有失血(包括吐血大便血、小便血、鼻血及婦人崩漏)疾患的病人。
鄭論:亡血二字,即亡陽之征也。若更發汗,則陽從外越,而內無陽以溫暖,故寒栗而振,此等危候非大劑回陽不可。
【闡釋】經常失血的病者,不但陰血不足,即陽氣亦不充沛,加之發汗亦能傷陽。陰血傷則無以濡養筋脈,陽氣傷則無以衛外為固,所以發生寒栗而振,此陰陽兩虛之危候。如鄭氏所言,非大劑回陽不可,誠屬經驗有得之言。
十八、汗家重發汗②,必恍惚心亂③,小便已陰疼④,與禹餘糧丸。原文88
②汗家:指平常慣會出汗的人,包括盜汗自汗在內。
③恍惚心亂:神迷意惑,慌亂不安,形容精神失常的狀態。
④小便已陰疼:小便後尿道作痛。
鄭論:按汗為心之液,素多汗之人,血液早虧,今重發其汗,汗出過多,則心陽外亡,神無所主,而恍惚生,,小便已陰疼者,血液已虧,不能澤及小便也。原文以禹餘糧丸主之,亦是收納元氣之意也。
【闡釋】本條為汗法禁例之六。平日汗多者,血液早虧,表陽即虛,若重發其汗,則陽從外亡,胸中神魂無主,故心神恍惚。而小便已陰疼者,陽氣大虛,便出則氣愈泄而化源傷,因虛而疼。禹餘糧丸方,原文闕。
十九、發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。
發汗後惡寒者,虛故也,不惡寒(反惡)〔但〕熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。原文68、70
鄭論:按發汗病不解,與發汗後惡寒者,皆裏陽不足,因汗而陽更傷也,故見畏寒。原文以芍藥附子甘草湯,使其收納元氣歸根,而惡寒自己。若不惡寒而反惡熱,以調胃承氣湯,是為血虧火旺說法。
餘更有說焉,當其時發汗,有素稟元陽不足,因發汗而有元陽外越者,外大熱而內寒,學者務宜細察。若果血虧,陽明胃熱,必有舌苔幹黃,大渴飲冷,方可與調胃承氣湯。若其人因發汗而元陽外越者,雖周身大熱,舌必潤滑,口必不渴,二便自利,又當以回陽為要,切切不可妄與調胃承氣湯,切記。
【闡釋】本條《傷寒論》分為兩條。“發汗病不解”至“芍藥附子甘草湯主之”為一條;以下又為一條。鄭氏所按,頗為恰當。但其中特提出元陽外越與血虧火旺,陽陰胃熱之區別,則與歷代注家不同,臨證時應特別注意。元陽外越者,可與大劑四逆或白通湯以回陽為要。
芍藥甘草附子湯方(校補)
芍藥三兩甘草三兩(炙)附子一枚(炮、去皮、破八片)右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫三服。
【方解及其應用範圍】本方芍藥以補陰斂液,附子溫經回陽,佐以甘草,從中調和,使芍、附作用,共同發揮,能夠兼顧氣陰,實屬陰陽雙補、扶正之劑。故用治汗出過多之惡寒屬於陰陽俱虛之證。筆者曾治患風濕疼痛,同時有汗出惡寒證狀,腳攣急,舌質淡,苔白膩,脈沉細,用大劑量芍藥甘草附子湯治之,芍、甘各用60克,附子80克,連服五劑而痊癒。
二十、發汗後,身疼痛,脈沉遲者①,桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。原文62
①脈沉遲:沉是重按才得,遲是跳動的次數緩慢。
鄭論:據稱發汗後,身疼脈遲,明是裏分有寒也。汗則表陽被奪,而內寒卒起,閉塞經絡,故見身疼。原文以桂枝加芍藥人參新加湯,取姜桂以散陰寒,參芍以養血液,亦屬妥切。
【闡釋】發汗後,身疼痛,脈沉遲,此陽氣虛損,陰液耗竭,亦即氣陰兩傷,營血不足也。鄭氏所論“汗則表陽被奪,而內寒卒起,閉塞經絡,故見身疼”。亦屬確切之論。
桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯(校補)
桂枝三兩(去皮)芍藥四兩甘草二兩(炙)人參三兩大棗十二枚(劈)生薑四兩上六味,以水一鬥二升,煮取三升去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今加芍藥、生薑、人參。
【方解及其應用範圍】桂枝湯有調和營衛,滋陰和陽的作用。本方即桂枝湯倍芍藥生薑加人參而成。倍生薑者,以脈沉遲營中寒也;倍芍藥者,以營不足,血少故也;加人參者,補諸虛也。補營陰而益衛陽,表虛身疼自愈。故汗出太過津液受傷,不能濡養筋脈而身疼痛者;氣血不足之身疼痛;正氣不足,風濕在表之痹證。均可酌用本方治療。
二十一、發汗後,不可更行①桂枝湯,(若)汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁〔甘草〕石膏湯。發汗後飲水多(者)必喘,以水灌②之亦喘。原文63、75後段
①更行:行、施也、用也。更行就是再用的意思。
②灌:洗也,即以水冼浴之意思。
鄭論:按此條所論,與前論不符。此言發汗後,不可更行桂枝湯,若其人桂枝證仍在者,原有再用桂枝之法,此說不可用,非不符而何?又雲:發汗出而喘,無大熱者,可與麻杏石膏〔甘草〕湯。據餘所見,果係大熱、口渴、飲冷、氣喘者,則為火刑於肺,而麻杏石膏〔甘草〕湯可用。若無大熱、口渴等情,只見汗出而喘,吾恐汗出亡陽,若再以麻黃杏仁之方治之,能不速其亡乎?又雲:“發汗後,飲水多者必喘,以水灌之亦喘。”此必因發汗而津液傷,故渴欲飲水;水入亦喘者,是為水逆於中,而中州氣化不宣故也。
【闡釋】本條分為兩節,“發汗後”至“可與麻黃杏仁石膏甘草湯”為一節,即傷寒論63條全文;“發汗後”至“以水灌之亦喘”為後一節,即傷寒論75條後段。鄭氏謂“此條所論,與前論不符”,其解麻杏石甘湯之可用與不可用,確有見地,非隨文釋義可及。又原文“發汗後,飲水多者必喘,以水灌之亦喘”鄭氏釋為津液傷,氣化不宣。蓋汗後表氣虛,水氣乘虛,客於腠理皮毛之間,則皮毛之開闔不利,皮毛內合於肺,故肺之呼吸迫促,而為喘也。
麻黃杏仁甘草石膏湯方(校補)
麻黃四兩(去節)杏仁五十個(去皮尖)甘草二兩(炙)石膏半斤(碎、綿裹)上四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。
【方解及其應用範圍】本方是麻黃湯去桂枝加石青而成。麻黃辛溫開泄肺氣;杏仁苦降,宣肺平喘;石膏辛甘寒直清裏熱;甘草以和諸藥。四味配合,有清肺定喘之功。此方除治本條所舉之證外,適用於邪熱壅肺各種病證,如風熱感冒,氣管炎、哮喘、百日咳、肺炎等。筆者常用此方治寒包熱之咳嗽、哮喘、肺炎,以及風溫初起,無汗而喘者,屢用屢效,獲得滿意效果。
二十二、下後不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻〔黃〕杏(仁)〔子〕〔甘草〕石膏湯。原文162
鄭論:按下後不可更行桂枝湯,此語皆非確論,其間有因下而引邪深入,其脈尚浮,病機尚欲外出,仍當以桂枝湯,因其勢而導之,方為合法,何得拘泥?至“汗出而喘,無大熱”句,更要仔細推求,果見脈浮緊,有熱象可征,而麻杏甘膏湯,方是的對之方。若汗出,脈浮空,面舌俱青、白、黑色者,回陽猶恐不及,尚得以原文方治之乎?學者務要留心,探究陰陽消息,切勿死守陳言,為方所囿,則得矣。
【闡釋】下後不可更行桂枝湯,鄭氏謂此語非確論。若其人桂枝證仍在者,原有再用桂枝之法。太陽上篇第三十一條、三十二條,太陽中篇第二十九條,都是下後而又用桂枝湯之例。至“汗出而喘,無大熱”者,可否用麻杏甘膏湯,則應如鄭氏所說:探求陰陽實據,切勿死守陳言,為方所囿。
二十三、發汗過多,其人叉手自冒心①,心下悸②,欲得按者,桂枝〔甘草〕湯主之。原文64
①叉手自冒心:叉手即兩手交叉,冒即按捺,形容病人的兩手複蓋在自己的心胸部位。
②悸:跳動也。心下悸,即心下部位有緊張跳動的感覺。
鄭論:按汗為心之液,今發汗過多,則心陽不足,其人叉手自冒者,是欲扶心之意,外援之一助也。至心下悸欲按,皆本此。
【闡釋】此乃汗出過多,損傷胸中陽氣。因胸中陽虛,以致心下悸動不寧。叉手自冒心,亦是汗出多而胸陽虛的原故。
桂枝甘草湯方(校補)
桂枝四兩(去皮)甘草二兩(炙)上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。
【方解及其應用範圍】桂枝甘草湯方,桂枝並非解表,乃取其入心而益陽,配以甘草補虛以益氣。
桂枝配甘草,則桂枝溫而不熱,所以能益陽而不致發汗。辛甘合用,陽氣乃生,心陽得複而悸動可愈。現本方廣泛用於治療心血管系統疾病,可調整血液迴圈功能。如心陽虛是受腎陽虛所引起,可酌加附子。
二十四、未持脈時①,病人叉手自冒心,師因教〔試〕令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛,故如此也。原文75前段
①持脈:與診脈同義。
鄭論:此條是教人探陰陽之妙諦,若其人令咳而能咳,則耳聰,令咳而不咳,則耳聾。故斷之曰,重發汗,以致心陽虛,濁陰上幹,閉其輕竅,故耳聾也,此與風寒閉束者,大有涇渭之別,學者宜細察焉。
【闡釋】本條通過望診與問診來診斷病情,決其陰陽,重發汗,以致心陽虛,心寄竅於耳,心虛故耳聾,此與肝膽風木之火上升,阻滯清竅而耳聾迥然不同,以小柴胡湯加減治之必不效,必大劑參附湯加味治之。
二十五、發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚②,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。原文65
②奔豚:諸病源候論雲“奔豚者,氣上下游走,如豚之奔,故曰奔豚”。此兩字在這裏是形容悸氣自小腹上沖心胸之勢,與腎積為奔豚不同。
鄭論:既稱發汗後其人臍下悸者,是必因發汗而傷及腎陽也,腎陽既衰,不能鎮納下元水氣,以致臍下悸,欲作奔豚,法宜回陽為是。原文所主之方,取茯苓以伐腎邪,而使水氣下泄,不致上奔,真立法之妙諦也。
【闡釋】歷代注家認為發汗後心陽虛而腎水上逆臍下。鄭氏則謂傷及腎陽,不能鎮納下元水氣,以致臍下悸,欲作奔豚,法宜回陽為是。原文主以茯苓桂枝甘草大棗湯雖佳,但不若再加附片以扶腎陽,效果更好。
茯苓桂枝甘草大棗湯方(校補)
茯苓半斤桂枝四兩(去皮)甘草二兩(炙)大棗十五枚上四味,以甘瀾水①一鬥,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。作甘瀾水法,取水二鬥,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。
①甘瀾水:一名勞水。程林曰:“揚之無力,取其不助腎邪也。”錢天來曰:“動則其性屬陽,揚則其勢下走故也。”
【方解及其應用範圍】《醫宗金鑒》雲:“本方即苓桂朮甘湯去白朮加大棗倍茯苓也,彼治心下逆滿,氣沖胸,此則臍下悸欲作奔豚。蓋以水停中焦,故用白朮,水停下焦,故倍茯苓,其病由汗後而起,自不外乎桂枝之法也。”本方與苓桂朮甘湯、茯苓甘草湯的作用大致相同,都能治水氣疾患。苓桂朮甘湯證,心下逆滿,氣上沖胸;茯苓甘草湯證,厥而心下悸,其病理機轉偏於中焦,所以一用白朮運脾,一用生薑溫胃。本湯證臍下悸欲作奔豚,其病理機轉偏于下焦,所以用大棗培土制水,倍茯苓以伐腎邪。
二十六、發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。原66
鄭論:此病腹脹滿由於發汗後,明是汗出傷及胸中之陽,以致濁陰上幹,閉其清道,壅而為滿,法宜補中宣通,原方亦可用,似不若理中加行滯藥為當。
【闡釋】此條為發汗後脾陽虛弱,不能運化轉輸,虛氣壅滯腹脹滿的治法。
鄭氏雲:“原方亦可用,似不若理中加行滯藥為當”。筆者治此類脾虛脹滿者,常用理中湯加丁香治之輒效。
厚朴生薑半夏甘草人參湯方(校補)
厚樸半斤(炙、去皮)生薑半斤(切)半夏半升(洗)甘草二兩人參一兩上五味,以水一鬥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
【方解及其應用範圍】本方為溫運脾陽,寬中除滿,消補兼施之劑。厚朴味苦辛,性溫,下氣開滯,豁痰泄實,故能平胃氣而除腹滿,生薑辛開理氣,半夏開結燥濕,人參、甘草健脾培土以助運用。參、草非脹滿之要藥,臨床時分量宜輕。除用治脾虛作脹外,近人推廣用於慢性胃炎、胃、腸消化不良等病症。
二十七、傷寒汗出解之後,胃中不和,心下痞鞭,幹(嘔)〔噫〕食臭①,脅下有水氣,腹中雷鳴②下利者,宜生薑瀉心湯〔主之〕。原文157
①幹噫食臭:噫同噯,即噯氣帶有食臭味。
②腹中雷鳴:形容腹腸間的響聲。
鄭論:此證既稱汗解,是外邪已去,何至胃中不和,心下痞鞭?此是因發汗過多,以致濁陰上逆于心而成痞乎?是因挾有宿食滯於心下而成痞鞭乎?是因有邪熱結於心下而成痞鞭乎?是因有寒水逆於心下而成痞鞭乎?不能無疑。又雲:“幹(嘔)〔噫〕食臭,脅下有水氣,至雷鳴下利”句,定是太陽氣化失職,以致寒水彌漫四旁,一切病情,俱由此而生。但原文以生薑瀉心湯主之,似不恰切。
【闡釋】鄭氏所注,與歷代注家不同,首先提出心下痞鞭有四種不同情況,此條心下痞鞭,是因寒水逆於心下而成,此太陽氣化失職,以致寒水彌漫,原文主以生薑瀉心湯為不恰當。筆者認為可用五苓倍桂以化太陽膀胱之氣,加附子以扶腎陽,較為妥切。
生薑瀉心湯(校補)
生薑四兩(切)甘草三兩(炙)人參三兩乾薑一兩黃芩三兩半夏半升(洗)黃連一兩大棗十二枚(擘)上八味,以水一鬥,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。附子瀉心湯,本雲加附子。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯,同體別名耳。生薑瀉心湯,本雲理中人,參黃琴湯,去桂枝、朮加黃連,並瀉肝法。
【方解及其應用範圍】本方生薑、半夏辛溫散寒,除脅下水氣以和胃,人參、大棗以補中,乾薑、甘草以溫裏,黃芩、黃連以除痞結。因本方以胃不和有水氣為主,故重用生薑以和胃散水,因以名方。本方主治皆屬裏證,寒多熱少,升降失司、虛實錯雜之證。
現應用本方以治急慢性腸炎、消化不良,胃擴張,胃酸過多,腸胃功能紊亂等症。
二十八、傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十(次)〔行〕,(完)穀不化①,腹中雷鳴,心下痞鞭而滿,幹嘔心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,複下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆②,故使鞭也,甘草瀉心湯主之。原文158
①穀不化:就是食穀不消化。
②客氣上逆:不是人體正氣,是胃中虛氣上逆。
鄭論:此條既已誤下,而又複下,所現之症,既稱虛冷,此非結熱,原文以甘草瀉心湯主之,方中芩連之苦寒,而複可用乎?仲景不當處此。
【闡釋】兩次誤下,其痞益甚,此非熱邪痞結,而是胃中虛冷之極也,理當急投四逆以救其陽,稍加人參以潤之,即四逆加人參湯。在臨床上,人參確有振奮胃機能,緩解虛性痞滿的作用。故鄭氏駁其不可用芩、連之苦寒,而曰仲景不當處此。
甘草瀉心湯方(校補)
甘草四兩(炙)黃岑三兩乾薑三兩半夏半升(洗)大棗十二枚(擘)黃連一兩上六味,以水一鬥,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
【方解及其應用範圍】本方用甘、棗以補中,乾薑、半夏,辛以通達,岑、連苦寒瀉痞清熱。甘草用至四兩,為本方君藥,故名甘草瀉心湯。現今推廣用以治療胃及十二指腸潰瘍多效,其證多為寒熱錯雜。
二十九、傷寒大下後,複發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞③,當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。原文164
③攻痞(pǐ):即治療痞證。痞:痞塊、痞積,腹中可觸摸之硬塊,傷寒病等會發生此症狀。
鄭論:既稱下汗後,以致心下痞,明是下汗,虧損表裏之陽,以致濁陰上幹,結於心下而為痞,法宜溫中扶陽,宣中散逆為是。又雲:惡寒者表未解,惡寒二字,雖雲太陽面目,究竟陽虛而畏外寒,亦見惡寒,況既大下發汗後,果見脈尚浮緊,周身尚在疼痛,發熱,惡寒,如此可以解表,不然,祗見惡寒兩字,不得即當解表。至於攻痞之說,雖有次弟,以此症而論,則攻痞之大黃黃連瀉心湯,亦未恰切,何也?未見有熱象足征,祗有痞象一症,況此由下汗而成,並非未經汗下而見,前之大下,是大黃苦寒一派而致痞,既前之大黃不效,今又用之,又豈能必其效乎?吾想再下之,而命不永也。
【闡釋】鄭氏所按,層層分析,與歷代注家迥異。下汗後,以致心下痞,乃虧損表裏之陽,陰氣結於心下而成痞,法宜溫中扶陽,宣中散逆,所論極是。
至惡寒二字,亦有陽虛而畏寒者,則不在解表之例。至於攻痞之說,大黃黃連瀉心湯,亦不恰切,蓋只有痞象一症,而未見有熱象足征,況此痞由下汗而成,並非未經汗下而見,前用大黃下之而成痞,今又用之,豈能必其效乎?故鄭氏慨然曰:“吾想再下之,而命不永也”。
三十、脈浮而緊,而複下之,緊反入裏,則作痞,按之自濡①,但氣痞耳②。心下痞,按之濡,其脈關上浮(大)〔者〕,大黃黃連瀉心湯主之。心下痞。而複惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。原文151、154、155
①濡:與軟同,柔軟之意。
②痞:本是一種疾狀名稱,不是獨立的病名。但也有以痞為主證,而進行治療的,如諸瀉心湯證。
鄭論:按脈浮而緊,是寒傷的候,理應解表,醫者不知解表,而複下之,緊反入裏,明明引邪深入而成痞滿之象,但按之濡,是無形之熱邪結於心下。至於關上浮大,足見中州之實有熱助之,而原文之大黃黃連瀉心湯,是的確之法。若心下痞,而見惡寒汗出者,則又陽虛之征,因誤下所致,原文以附子瀉心湯主之,附子可用,而芩連必不可用,何也?惡寒者,陽衰之驗,汗出者,亡陽之機,心下痞者,陰邪上逆之據,法宜大劑扶陽宣散為是,學者宜細察之。
【闡釋】本條係《傷寒論》151、154、155三條合併而成。“脈浮而緊”至“氣痞耳”為一節,說明痞的成因與證狀;“心下痞”至“大黃黃連瀉心湯主之”為第二節,此熱痞的證治;“心下痞”至“附子瀉心湯主之”為第三節,此痞證而兼陽虛的證治。鄭氏對第三節所按:“附子可用,芩、連必不可用。”發人深省。筆者認為可用附子理中湯扶陽抑陰,加半夏、砂仁健脾降逆為當。
大黃黃連瀉心湯(校補)
大黃二兩黃連一兩上二味,以麻沸湯①二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。
附子瀉心湯方(校補)
大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁)上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,內附子汁,分溫再服。
①麻沸湯:即沸水。汪苓友曰:麻沸湯者,熟湯也,湯將熟時,其面沸泡如麻,以故雲麻。漬之:用沸水泡藥,而不用煎熬。
【方解及其應用範圍】大黃黃連瀉心湯為瀉火泄熱之劑。大黃苦寒,急瀉上炎之火;黃連瀉中焦邪火,清熱消痞。二藥僅用沸湯漬泡,取汁飲服,重在清中焦之熱邪而不主瀉下。
故凡不惡寒,但惡熱,心下痞悶不舒,按之膨滿而微有抵抗,自覺煩熱,熱氣上沖,頭痛,面赤等,都可治之。《金匱》用治“心氣不足,吐血、衄血。”此氣盛火旺,逼血妄行也。近人推廣治療炎性的胃腸病,和一般突發的充血性疾病,如高血壓等,更廣泛用於熱盛之吐血,療效可靠。附子瀉心湯即上方加黃芩、附子,為寒熱並用,溫清兼施,正邪兩顧之和劑。三黃泄熱消痞,僅用沸水漬泡取汁,附子久煮,取濃汁。合和與服,取寒熱異其氣,生熟異其性藥雖同行,而功則各奏。故凡證屬實熱而體屬陽虛之胃病或吐血鼻衄等病,都可適用。
三十一、傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之②,柴胡證仍在者,複與柴胡湯,此雖已下之,不為逆,必(兼之)〔蒸蒸而振〕③,卻發熱汗出而解。若心下滿而鞭〔痛〕者,此為結胸也,大陷胸湯主之(可也)。但滿而不(病)〔痛者〕,此為痞,柴胡湯不中與之,宜半夏瀉心湯。原文149
②他藥:即承氣之類,非有別藥也。
③蒸蒸而振:蒸蒸,身熱汗欲出之狀也;振者,振振然動搖之貌,即寒戰也。
鄭論:按柴胡湯症具,而以他藥下之,柴胡症仍在者,是下之而邪未深入,尚在少陽,故不為逆,若下之而轉變別症,少陽症全無者,則是下之過,咎無可辭。若心下滿而鞕,雖名結胸,究竟務要察其虛實,果係有邪熱結於心下者,可與大陷胸湯。若係下之失宜,而陰寒水濕上逆而作者,猶宜溫中降逆,化氣行水方是。所雲滿而不(病)〔痛〕則為痞,原非柴胡湯所宜。原文以半夏瀉心湯,確乎有理,至於方中芩連,似覺不當,學者察之。
【闡釋】此條乃柴胡湯證具,誤下後的三種病變。其一是雖誤下而證未變,所以仍用原方治療。其二是病轉結胸的證治,又有兩種情況,果係有邪熱結於心下者,可與大陷胸湯;若陰寒水濕上逆而作者,則宜溫中降逆,化氣行水,可用附子理中湯加肉桂、砂仁、半夏、茯苓治之。其三是轉痞滿的證治,亦即是心下滿而不痛的痞證,則宜用半夏瀉心湯治療。鄭氏提出方中芩連,似覺不當,應用時宜詳加審察,示人以慎重之意。
半夏瀉心湯方(校補)
半夏半升(洗)黃芩、乾薑、人參、甘草(炙)各三兩、黃連一兩大棗十二枚(擘)上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,日三服。須大陷胸湯者,方用前第二法。原注雲:“一方用半夏一升”
【方解及其應用範圍】柯韻伯雲:“即小柴胡湯去柴胡加黃連乾薑也。不往來寒熱,是無半表證,故不用柴胡,痞因寒熱之氣互結而成,用黃連乾薑之大寒大熱者,為之兩解也。”但下後中虛,所以用參草大棗以補正。近代推廣應用治療胃腸道疾病,如急慢性胃腸炎、消化不良、食欲不振,髒寒腸熱之泄瀉等,都有一定療效。
三十二、本以下之,故心下痞,與瀉心湯①,痞不解,其人渴而口(煩燥)〔燥煩〕②,小便不利者,五苓散主之。原文156
①瀉心湯:即大黃黃連瀉心湯。
②燥煩:即口燥心煩。
鄭論:痞由誤下而致,服瀉心湯而不解,又複見(煩燥)〔燥煩〕口渴,小便不利,原文以五苓散主之,可見初非下症,實太陽之症。因下而引入太陽之腑也。可見醫家不可妄下,總要斟酌妥貼為妙。
【闡釋】痞由誤下而成,本條痞證是水飲內停,津液不行所致,故有渴而口燥心煩,小便不利等。如鄭氏所說:“實太陽之症,因誤下而引入太陽之腑,”故五苓散為對症之良方。
三十三、傷寒服(瀉)〔湯〕藥,下利不止,心下痞鞭,服瀉心湯已,(後)〔複〕以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚,理中者,理中焦①,此利在下焦②,赤石脂禹餘糧湯主之。複(利)不止者,當利其小便。原文159
①理中者,理中焦:說明理中湯的作用是調理中焦脾胃。
②下焦:是指病在下部。
鄭論:據所稱傷寒,服(瀉)〔湯〕藥下利不止,而至心下痞,明是下傷胸中之陽,遂使濁陰僭居高位而成痞,雖服瀉心湯而病未解,又複下之,一誤再誤,所失愈多,醫㈠〔以〕理中湯治之,下利益甚。非下利甚之可怪,實由中州轉運,而積陰下泄,雖泄甚一時,而收功已在旦夕,昧者不察,以為病在下焦,非理中可了,又複以赤石脂禹餘糧湯治之,仍不效,而曰當利小便,不知下利,有小便尚利者,有小便不利者,不利者可利,而小便利者決不可利。以余所見,全是誤下所致,理中是不易良法,理中內加桂、芩、砂、半是絕妙法,原文所論之方,皆在似是而非之例,學者詳細辨之。
【闡釋】本條指出,下後再次誤下,有各種不同病情,應根據辯證論治的精神來處方治療。如下後痞鞕下利,而胃脘部痞鞭偏甚的,宜用瀉心湯;如中焦虛寒的,宜用理中湯。如下利不止,下虛滑脫的,可用赤石脂禹餘糧湯;如屬清濁不分,小便不利的,可用五苓散,小便一利,便可減少大便中水分,有利於下利不止的治療。鄭氏認為全是誤下所致,理中是不易良法,理中內加桂、苓、砂、半是絕妙法,亦可遵從。
赤石脂禹餘糧方(校補)
赤石脂一斤(碎)太一禹餘糧一斤〔碎)上二味,、以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服。
【方解及其應用範圍】柯韻伯雲:“大腸之不固,仍責在胃,關門之不緊,仍責在脾,此二味皆土之精氣所結,能實胃而澀腸,凡下焦虛脫者,以二物為末,參湯調服,最效”。
此方亦可用於大腸咳嗽,咳則遺矢。李東垣謂:“固澀止咳”。
三十四、傷寒發熱,汗出不解,心中痞鞭,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。原文165
鄭論:按傷寒發熱,有風傷衛之發熱,寒傷營之發熱。出汗,有風傷衛之出汗,有陽明熱甚之出汗,有少陰亡陽症之出汗。而此只雲:發熱汗出不解,是用桂枝解表之劑而出汗不解乎?是用麻黃解表而發熱汗出不解乎?此中全無實據。言陽越於外發熱也可,言汗出亡陽也可。又雲:心中痞鞭,嘔吐下利,全是太陰病情,則於太陽症不合,至於大柴胡湯,則更屬不合也,學者盍察之。
【闡釋】此條鄭氏提出種種疑問,以及心中痞鞭,嘔吐下利,證屬太陰,皆值得學者辨證時深思,大柴胡湯為和表清裏之劑,與病症不合,不可用矣。舒馳遠更說:“大柴胡湯不可用,仲景必無此法”。方見“過經不解”一條。
三十五、傷寒發汗,若吐若下,解後①,心下痞〔鞭〕,噫氣不除者②,旋複代赭石湯主之。原文161
①解:謂大邪已散去。
②噫氣:即飽食息也。俗曰打飽呃。
鄭論:按傷寒病,至用汗、吐、下三法,外病已解,而見心下痞,噫氣不除者,由或汗、或吐、或下,傷及胸中之陽,以致濁陰上幹,逆於心下,阻其升降之氣機而為噫。原文以旋複代赭石湯主之,實屬至當之法。
【闡釋】本條為傷寒大邪解後,虛氣作痞的治法。鄭氏釋“噫氣不除者,傷及胸中之陽,以致濁陰上幹,逆於心下,阻其升降之氣機而為噫”。實屬至當,主以旋複代赭石湯,為確切不易之方矣。
旋複代赭石湯方(校補)
旋複花三兩人參二兩生薑五兩代赭一兩甘草三兩(炙)半夏半升(洗)大棗十二枚(擘)上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,曰三服。
【方解及其應用範圍】本方以人參、甘草養正補虛,薑、棗和脾養胃,半夏以蠲飲降濁,更以代赭石之重,使之斂浮鎮逆,旋複花之辛,用以宣氣滌飲。濁降則痞鞕可消,清升則噫氣可除。現多用於慢性胃腸病,胃氣上逆,眩暈嘔吐,胸痞,痰多而粘,食不下,大便秘結,噎膈反胃等。
三十六、病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者①,此名髒結②,死。髒結無陽症③,不往來寒熱,其人反靜,(則)舌上苔滑者,(而)不可攻也。原文167、130
①入陰筋:指睾丸而言,此指陰莖縮入。
②髒結:髒氣結塞不通的意思。
③陽症:指發熱、頭痛、身疼、口渴等陽性證狀。
鄭論:兩脅屬肝地面,素有痞連在臍旁,是陰寒久聚于厥陰而未解,陰邪甚則痛直入陰筋,故決其死。而曰髒結者,肝為陰髒故也。無陽症,不往來寒熱,其人安靜,舌滑苔,則是陰症之實據,言不可攻,是教人不可妄用藥以攻其結也。
【闡釋】此條《傷寒論》原書分作兩條:“病脅下素有痞,……此名髒結,死”。為第一節,此言髒結的痞屬極危候。痞症之結深結久,惟陰無陽,陰氣過極,陽氣竭絕,故死。第二節為“髒結無陽症……不可攻也。”繼續說明髒結證的屬性,是純陰無陽,雖有如結胸的鞕滿證狀,慎不可攻,若誤攻之,則犯虛虛之戒。此條有論無方,前節言死,後節言不可攻。筆者認為可用大劑四逆湯、白通湯以回陽,或當於十百中挽救一二,亦是盡治病之道而已。
三十七、問曰:病有結胸④,有(結髒)〔髒結〕⑤,其狀何如?
答曰:按(則病)〔之痛〕,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。何為(結髒)〔髒結〕?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小、細、沉、緊,名日髒結,舌上白苔滑者⑥,難治。原文128、129
④結胸:證候名,主要證狀是心下鞕痛(胃脘部)。
⑤髒結:證候名,證狀與結胸相似,而性質不同,為髒氣虛寒而結。
⑥舌上白苔滑:就是舌上有白色的滑苔。
鄭論:按結胸、髒結兩症,答曰寸浮、關沉緊;寸浮、關細沉緊,皆非確論。若寸浮、關沉而不結胸;寸浮、關細沉緊而不髒結,則又當何說?以餘鄙見,當時胸高突起,結於胸之上部者,可名結胸。如物盤狀,結於少腹兩側,或在臍旁,可名髒結。然後以脈象參之,庶為近理。若僅以脈象而論,恐未必盡如是說也,學者須知。
【闡釋】本條《傷寒論》原書分為兩條。“問曰……名曰結胸也”為一條;“何為髒結……難治”又為一條。鄭氏說:不能只憑脈辨結胸與髒結,而應結合證狀參之。如胸高突起,結於胸之上部者可名結胸;如物盤狀,結於少腹兩側,或在臍旁,可名髒結。必這樣辨結胸與髒結,方為恰當。亦即對證候的診斷,四診缺一不可。
三十八、傷寒六七日,結胸熱實①,脈沉〔而〕緊,心下痛,按之石鞕者,大陷胸湯主之。原文135
①結胸熱實:是說結胸證屬熱屬實,與寒實結胸相對而言。
鄭論:此條明言熱邪盤聚胸中,以致心下痛,按之如石鞕,故取大陷胸湯以治之,急欲逐去熱邪之意也。前太陽上篇三十七條內雲:脈浮者必結胸,此何不見脈浮也?脈沉緊者,必欲嘔,此何不見嘔也?總之,專以脈定病,決乎〔不〕可,況氣機變化莫測,焉能以二十八脈象,以定億萬病象乎?學者切不可為脈所囿,則得矣。
【闡釋】此節乃未經誤下而成結胸之證也。傷寒六七日,寒不外解,而反化熱入裏,故曰結胸熱實。提出熱實二字,恐人以沉緊之脈而誤認為寒實結胸也。
此證寒化為熱,而與有形之水,搏結於心下,故按之石鞕而痛也。治以大陷胸湯,瀉熱逐水,得快利,則病自愈矣。鄭氏曰:“專以脈定病,決乎不可。”必需四診合參,乃能探得病原,辨證處方,斯為得矣(此條舒本列為38條,鄭書列為58條,按理應列為38條,故從舒本將此條移前。鄭書38條移為39條,以下依次順移)。
三十九、小結胸(症)〔病〕,〔正〕在心下,(若)按之則痛,脈浮滑者,(小者)小陷胸湯主之。原文138
鄭論:既名結胸,何分大小,要知有熱結於胸者,有寒結於胸者,有痰結於胸者,有食結於胸者,總要分辨的確,庶無差錯。若小陷胸湯,與熱結者宜,而非寒、痰、食所宜,即以原文脈之浮滑而論,浮主風,而滑主痰,宜是內痰,若小陷胸湯,則未必妥切。
【闡釋】小結胸症,有熱結於胸者?小陷胸湯為正治之方。若寒結、痰結、食結於胸者,則非小陷胸湯所宜。筆者在臨症中,對寒結於胸者,用大黃附子細辛湯;因痰結於胸者,則用苓桂朮甘湯加附子以溫化之;若食積結胸者,選用加味平胃散。此皆屢用屢效之方也。
小陷胸湯方(校補)
黃連一兩半夏半升(洗)栝蔞實大者一枚上三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去渣,內諸藥,煮取二升,去渣,分溫三服。
【方解及其應用範圍】本方用黃連苦寒以清熱,半夏辛燥而祛痰,栝蔞實甘寒滑潤,既可助黃連以清熱,又可助半夏以化痰,藥力較大陷胸湯為緩,故稱為小陷胸湯。因本方有清熱、開結、化痰之作用,推廣應用於呼吸系統及消化系統疾病,如急慢性胃炎炎、支氣管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰熱結於胸脘之證者。
四十、傷寒十(條)〔餘〕日,熱結在裏,複往來寒熱者,〔與〕大柴胡湯(主之)。但結胸(而)無大熱者①,此為水結在胸脅也,但(欲)〔頭〕微汗出者,大陷胸湯主之。原文136
鄭論:據所稱熱結在裏,是見小便短赤乎?是見大便閉塞乎?
是見舌苔幹黃、大渴飲冷乎?務要有一定實據,原文籠統言之,學者當于病情處探求,果見大便不利,複往來寒熱者,大柴胡湯可用。又雲:結胸而無大熱者,此為水結在胸脅,但(欲)〔頭〕微汗,原文以大陷胸主之,既以無大熱,而為水結胸脅明是中宮不宣,水逆不行;法宜溫中、健脾、行水為是,若大陷胸湯,斷乎不可。
【闡釋】熱結在裏,必要有裏熱之實據,複往來寒熱,則大柴胡湯可用。若水結在胸脅,明是中宮之陽不能傳運,水流入脅而結聚,應如鄭氏所說:“當溫中、健脾、行水,大陷胸湯斷乎不可”。此證可用理中湯加砂、半、茯苓治之。
四十一、傷寒六七日,發熱微惡寒,肢節煩疼②,微嘔,心下支結③,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。原文146
①無大熱:指邪熱傳裏,表無大熱。
②肢節煩疼:四肢關節疼痛之甚。
③心下支結,心下感覺支撐悶結。
鄭論:按傷寒至六七日,所現仍是太陽表證病情,但有微嘔,則柴胡桂枝湯可用。至於心下支結,是太陽寒水之氣上逆所致也,當于方中加茯苓、砂、半,庶為恰切。
【闡釋】發熱微惡寒,肢節煩疼,此是太陽表證未除的現象;同時又現輕微嘔吐,並感覺心下支撐悶結,此即少陽證之輕者。兩經證狀都比較輕微,所以用桂枝湯、柴胡湯各取原方之半,雙解兩經之邪。
柴胡桂枝湯方(校補)
桂枝一兩半(去皮)黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩(炙)半夏二合半(洗)芍藥一兩半大棗六枚(擘)生薑一兩半(切)柴胡四兩上九味,以水七升,煮取三升,去渣,溫服一升。本雲:人參湯作如桂枝法,加半夏柴胡黃芩,複如柴胡法,今用人參,作半劑。
【方解及其應用範圍】此小柴胡與桂枝湯兩方各半合劑而成。桂枝湯疏通營衛,解太陽之邪,則發熱、微惡寒、支節煩疼除;以柴胡湯和少陽半表半裏之邪,則微嘔、心下支結自愈。現推廣應用以治感冒,瘧疾、在表之風濕性關節炎,凡與本方病機相符者,均可使用。
四十二、傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。原文107
鄭論:按此條果係下證,下則病去無遺,何至有胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重不能轉側者?明是下傷胸中之陽,以致濁陰上泛,而為胸滿煩驚者,心腎之陽為下所傷也。小便不利者,下焦之陽衰,不能化下焦之陰也。譫語者,濁陰上閉神明昏亂也。一身盡重不能轉側者,少陰之陰寒甚,而無陽以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方,決不妥當
【闡釋】鄭氏對此條,其見解獨特,與歷代注家不同。果係下證,下之則病去無遺,何致有胸滿煩驚,小便不利等證狀,明是傷及中下焦之陽,柴胡加龍骨牡蠣湯則非對症之方。而又當用四逆、白通以扶中下焦之陽,則諸證自愈。筆者信之而不疑。
柴胡加龍骨牡蠣湯方(校補)
柴胡四兩龍骨、黃芩、生薑(切)鉛丹、人參、桂枝(去皮)茯苓各一兩半半夏二合半(洗)大黃二兩牡蠣一兩半(熬)大棗六枚(擘)上十二味,以水八升,煮取四升,內大黃切如碁子,更煮一兩沸,去渣,溫服一升。本雲柴胡湯,今加龍骨等。
【方解及其應用範圍】本方係柴胡桂枝二湯合方,去芩、芍、甘草,加龍骨、牡蠣、茯苓、大黃、鉛丹。柴胡、桂枝解外而除身重,龍、牡、鉛丹鎮內而止煩驚,大黃和胃氣止譫語,茯苓利小便,人參、薑、棗益氣養營,扶正驅邪。如是則錯雜之邪,庶可內外盡解。本方有和解少陽,疏肝和胃,清熱鎮驚之作用。多用於治療神經系統方面的病證;或肝膽氣鬱、驚痰,與治癲癇多效。
四十三、傷寒脈結代①,心動悸(者)②,炙甘草湯主之。(一名複脈湯)〔脈〕按之來緩,(而)時一止複來者,名曰結。又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名日結,陰也。脈來動而中止,不能自還,因而複動〔者〕,名曰代,陰也,得此脈者,(為)〔必〕難治。原文177、178
①脈結代:是結脈和代脈的並稱。景嶽說:“脈來忽止,止而複起,總謂之結。”代者更代之意,于平脈中忽見軟弱,或乍疏乍數,或斷而複起,均名為代。
②心動悸:心臟築然悸動。
鄭論:據脈而論,結促之止,止無常數,代脈之止,止有常數。結促之脈,病尚可治者多,而代脈之見者,十難九痊,仲景以複脈湯主之,亦是盡治病之道而已。
【闡釋】心血不足,心陽不振,則脈見結代。兩脈的特徵,都是脈的搏動間有歇止。結脈之止無常數,或三五至一止,旋又八九至一止,旋二三十至一止,前後參差,無一定之止也。代脈止有定規,如十五至處歇止,其第二候亦在十五至歇止,第三候仍在十五歇止,謂之止有定數。這兩種脈都為氣血虛憊,而脈之搏動正常,都是陰陽營衛調協之功。倘陰陽失調,氣血因虛不能正常運行,皆屬難治。筆者在臨症中,脈見結者,除用炙甘草湯外,並用大劑回陽飲扶陽驅陰治之而愈。至代脈者,甚屬罕見,雖用大劑四逆、炙甘草湯之類,收效甚微。誠如鄭氏所說:“結促之脈,病尚可治者多,而代脈之見者,十難九痊”。非虛語矣。
炙甘草湯方(校補)
甘草四兩(炙)生薑三兩(切)人參二兩生地黃一斤桂枝三兩(去皮)阿膠二兩麥門冬半升(去心)麻仁半升大棗三十枚(擘)上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣,內膠烊消盡。溫服一升,日三服。一名複脈湯。
【方解及其應用範圍】本方以炙甘草為君,養胃益氣,人參補氣,桂枝通陽,生地、麥冬、麻仁、阿膠養陰補血,薑、棗調和營衛,又加清酒通經隧,則脈複而悸自寧矣。據現代藥物之研究,甘草有強心的作用,故以為主藥。其方具有滋陰生血,補氣複脈之功。後世滋補方劑,多從此方化裁而出。本方氣血雙補,陰陽兩調,為治心動悸、脈結代首選方。現推廣用來治心血管疾病,如各種原因引起的心律失常,凡心肌炎、冠心病、風心病,肺心肺、以及冠狀動脈硬化、主動脈硬化等,只須見脈結代、心動悸者,均可採用。而在應用時,當根據病證偏陽虛或偏陰虛進行加減,如偏于陽虛者,可加附片、黃芪、肉桂;偏于陰虛者,可加枸杞、山藥。
四十四、傷寒,醫下之,續得下利,清穀①不止,身疼痛者,急當救裏;(複)〔後〕身疼痛,清便②自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯。原文91
①清穀:清古與“圊”通,清穀就是腹瀉而食物不化的意思。
②清便:就是解大便。
鄭論:救表救裏兩法,頗與病符,不再贅。
【闡釋】表證誤下後,裏氣大虛,此指腸胃虛寒,竟至完穀不化,其嚴重程度可知,此時雖有身疼痛之表證,亦不暇顧及。因裏氣虛寒,如再行解表,必將造成虛脫之危候,故急當用四逆湯以救裏。俟大便正常,尚有身疼痛等表證,再用桂枝湯以解表。
四逆湯方(校補)
甘草二兩(炙)乾薑一兩半附子一枚(生用,去皮,破八片)上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分溫再服,強人可大附子一枚,乾薑三兩
【方解及其應用範圍】四逆湯一方,乃回陽救逆之主方。乾薑、附子為純陽大熱藥,附子是一團烈火也。凡人一身,全賴一團真火,真火欲絕,故病見純陰。仲景用之以補先天欲絕之火種,故用之以為君。乾薑辛烈溫散,能蕩盡陰邪之阻塞,使附子能直入根蒂,火種復興,而性命立複,故曰回陽。陽氣既回,若無土覆之,光焰易熄,雖生不永,故繼以甘草之甘,以緩其正氣,緩者即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,故得重生也。《傷寒論》原文治下利清谷,三陰厥逆,惡寒,脈沉而微者。
前哲謂:寒病多為陽虛,而四逆湯亦不獨為少陰立法。凡太陽病脈沉與寒入三陰及一切陽虛之證,俱能治之。鄭氏在《醫法圓通》中說:“少陰為水火交會之地,元氣之根。四逆湯不專為少陰立法,而上、中、下三部之法俱備”。隨即舉出其圓通應用法:(l)治頭腦冷,(2)治氣喘痰鳴,(3)治耳腫皮色如常,(4)治舌黑唇焦,不渴少神,(5)治喉痛、畏寒、腳冷,(6)治喉痛、身大熱、面赤、目瞑、舌冷,(7)治吐血困倦,(8)治齒縫流血,(9)治朝食暮吐,完穀不化,(lO)治足心夜發熱如焚,不渴尿多,(11)治面赤發熱,汗出抽掣,(l2)治大便下血,氣短少神,(13)治頭搖,面白少神,(14)治背冷目瞑,(15)治舌腫鞕而青,(16)治唇腫而赤,不渴,(17)治鼻涕如注,面白少神,(18)治尿多,(19)治周身發起包塊,皮色如常,(20)治周身忽現紅片如雲,不熱不渴,(21)治發熱、譫語、無神、不渴,(22)治兩目白睛青色,(23)治兩目赤霧縷縷,微脹不痛。最後鄭氏說:“此方功用頗多,得其要者,一方可治數百種病,因病加減,其功用更為無窮。余每用此方,救好多人,人咸目余為姜、附先生。”的確,對於四逆湯能起死回生作用的重現,與善用之而活人無算,直可說是前無古人。筆者在臨床中,細思此方既能回陽,則凡世之一切陽虛陰盛為病者,皆可服也,何必定要見四肢厥逆,腹痛下利,脈微欲絕等症而始用之,一見是陽虛症,而即以此方在分兩輕重上斟酌,效如桴鼓,從未發生任何副作用,實由鄭氏三書之教導也。
四十五、傷寒下後,心煩腹滿,(起臥)〔臥起〕不安者,梔子厚朴湯主之,原文79
鄭論:按下後,至心煩腹滿,起臥不安,總緣下傷中宮之陽,遂至濁陰上壅,而為腹滿,脾胃之精氣,不能上輸於心,故心煩,此病理應溫中扶陽,何得更行清熱破滯之品,庶覺不合。若果係熱邪,下後而仍舊彌漫,有熱象可憑,則原文定不可少,學者須知。
【闡釋】下後至心煩腹滿,起臥不安,誠如鄭氏所說,有兩種不同情況。下傷中宮之陽者,應溫中扶陽,理中湯是也。下後熱邪彌漫,有熱象可憑,方可用梔子厚朴湯梔子厚朴湯方(校補)
梔子十四個(擘)厚樸四兩(炙,去皮)枳實四枚(水浸,炙令黃)上三味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。
【方解及其應用範圍】張隱菴雲:“梔子之苦寒,能泄心中之煩熱,厚朴之苦溫,能消脾家之腹滿,枳實之苦寒,能解胃中之熱結。”合之則清熱除煩,氣行則滿自解。
四十六、傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。原文80
鄭論:按大下非微下可比,既稱大下,豈有邪下而不去之理乎?尚見身熱微煩,吾恐陽從外脫,已在幾希,若更吐之,能不速其亡乎?
【闡釋】大下之後,損及脾胃之陽,形成中焦有寒。從條文中看,身熱不去,微煩,此上焦有熱。治以梔子清上熱,即所以除煩,乾薑溫中散寒。筆者不知鄭氏所指“若更吐之,能不速其亡乎”之意也!
梔子乾薑湯方(校補)
梔子十四個(擘)乾薑二兩上二味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服(得吐者止後服)。
【方解及其應用範圍】梔子苦寒,清熱除煩;乾薑辛熱,溫中散寒。寒熱異性,功用不同,有是病即用是藥,有何不可。此為寒熱並用之方劑,亦即溫清兩行的治法。至方後所雲:“得吐者止後服”。此不通之論,宜刪去。
四十七、傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者①,未欲解也,梔子豉湯主之,發汗若下之,而煩熱胸中窒者②,梔子豉湯主之。發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊儂③,梔子豉湯主之。若少氣者①,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生薑豉湯主之。凡用梔子湯,病人舊微溏者②,不可與服之。原文78、77、76後段、81
①結痛:是一種支結而痛,由胸中窒塞不通進一步發展而成。
②煩熱:胸中煩悶而熱的感覺。胸中窒:胸中痞塞不舒的感覺。
③懊濃:虛煩之劇,自覺心中煩亂不寧。
①少氣:呼吸時若不能接續的意思。
②舊微溏:指病人平素大便溏薄。
鄭論:按傷寒(病)四十七條內,用汗、吐、下三法,所用方,總以梔子豆豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生薑豉湯。以餘所見,務要果有熱象足征,方可酌用。設若下後發熱,而有陽從外越者,因發汗而有陽外出者,因吐後氣機因而上浮者,此中大有經權,學者切勿以梔豉等湯,定為可恃也,汗下定要下細探求。
【闡釋】鄭氏將《傷寒論》原書76條後段及77條78條81條合成47條,其所述皆是汗吐下後餘熱留擾胸隔的證狀與治法,最後一節為用梔豉湯的禁例。
以上諸方之應用,務要果有熱象足征,否則不要輕投。若下後發熱,有陽從外越者;因發汗而有陽外出者,因吐後氣機上浮者。必須細心探求辨證,故鄭氏告誡切勿以梔豉等湯,定為可恃也。
梔子豉湯方(校補)
梔子十四個(擘)香豉四合(綿裹)上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉,煮取一升半,去渣,分為二服,溫先一服(得吐者,止後服)。
梔子甘草豉湯方(校補)
梔子十四個(擘)甘草二兩(炙)香豉二兩(綿裹)上三味,以水四升,先煮梔子甘草,取二升半,內豉,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。
梔子生薑豉湯方(校補)
梔子十四個(擘)生薑五兩香豉四合(綿裹)上三味,以水四升,先煮梔子生薑,取二升半,內豉,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。
【方解及其應用範圍】按梔豉湯一方,乃坎離交濟之方,非湧吐之方也。夫梔子色赤、味苦、性寒,能瀉心中邪熱,又能導火熱之氣下交於腎,而腎臟溫。豆形象腎,製造為豉輕浮,能引水液之氣上交於心,而心臟涼。一升一降,往來不乖,則心腎相交矣。仲景以此方治汗、吐、下後虛煩不得眠,心中懊儂者,是取其有既濟之功。由於方後注雲;“得吐者,止後服”,故許多注家據此說本方為湧吐之劑,名醫家如柯韻伯、汪昂亦因襲其說,以訛傳訛,越錯越遠。獨不思仲景既列此方於汗、吐、下後虛煩之證,猶有複吐之理哉!梔子生薑豉湯即梔子豉湯加生薑一味,由於在梔子豉湯證的基礎上有嘔的兼證,所以加生薑以降逆止嘔,如梔豉湯有催吐作用,仲景又為何選用梔子生薑豉湯來止嘔耶?如果少氣無力則梔子豉湯中加甘草以補中益氣。上三方後皆雲:“得吐者止後服”,皆已刪去。
四十八、下之後,複發汗,必振寒①,脈微細,所以然者,以內外俱虛故也。原文60。
①振寒:振栗惡寒的意思。
鄭論:按汗、下兩法,皆在要有可汗、可下之(列)〔例〕,當汗而不汗不可,當下而不下亦不可,汗、下均是祛邪之良法,若汗、下而不去,則正必虧,汗則傷陽,下則傷陰,陰陽兩傷,豈有脈不細而不振寒者乎?原文故稱內外俱虛,此刻只宜大固元氣,不可疏忽。
【闡釋】下之虛其裏,汗之虛其表,是陰陽俱虛。振寒、脈微是陽氣虛,脈細是陰血不足。汗下後見此脈證,為內外俱虛之危候,當以陽虛為主。鄭氏謂此刻只宜大固元氣,不可疏忽。筆者認為應以四逆加人參湯主之,四逆以回陽,人參益陰。
四十九、下之後,複發汗,晝日煩(燥)〔躁〕,不得眠,夜而安靜,不(吐)〔嘔〕不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。原文61
鄭論:按汗下太過,足以損傷元氣,至晝而煩(燥)〔躁〕,不得眠,其表陽之虛也明甚。但陰陽之道,晝宜不眠,從陽也,夜而安靜,從陰也。今病晝煩(燥)〔躁〕,是傷在陽分一面,夜而安靜,是未傷在陰分一面。不眠者,是煩(燥)〔躁〕已極,不能仰臥片時之意也。原文以附子乾薑湯主之,實屬妥切。
【闡釋】下後又汗,內外陽氣大虛,陰邪獨盛,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,正是陽虛陰盛的表現。繼提出不嘔不渴,無表證,脈沉微,充分證明不是陽經熱證的煩躁,而是陽氣大虛,陰寒獨盛的煩躁。用乾薑附子湯大辛大熱以回陽,單刀直入為不易之法也。
乾薑附子湯方(校補)
乾薑一兩附子一枚生用(去皮切八片)上二味,以水三升,煮取一升,去渣,頓服①
①頓服:猶言一次服
【方解及其應用範圍】本方是四逆湯去甘草而成,乾薑、附子是辛熱回陽藥味,由於陰寒特盛,陽氣大虛,故不用甘草,以免牽制薑、附回陽祛寒之功,方比四逆湯為峻。凡有少陰病見證、其中煩躁一證晝甚夜較安靜為特出者,適用本方。
五十、傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈(浮)〔沉〕緊,發汗則動〔經〕,身為振振搖(搖)者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。原文67
鄭論:按此由吐、下,傷及胸中之陽,以致濁陰上幹,逆於心下,氣逆上沖太甚,故頭眩,發汗傷陰,筋脈失養,故見筋惕肉瞤之狀,此刻只宜大劑扶陽,若原文之茯苓桂枝白朮甘草湯,恐力不足以當此任。
【闡釋】傷寒吐、下後傷及胸中之陽,而水飲上逆,身為振振搖者,此說明不可汗,發汗則犯虛虛之禁。鄭氏謂只宜大劑扶陽,若原文之茯苓桂枝白朮甘草湯,恐力不足以當此任。筆者認為可原方加附片,或用茯苓四逆湯亦可。
茯苓桂枝白朮甘草沁方(校補)
茯苓四兩桂枝三兩(去皮)白朮、甘草各二兩(炙)上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。
【方解及其應用範圍】按苓桂朮甘湯一方,乃化氣行水之方也。夫桂枝辛溫,能化膀胱之氣,茯苓、白朮健脾除濕。化者從皮膚而運行於外,除者從內行以消滅於中,甘草補土又能制水。除用以治本條陽虛水停之心下滿頭眩等證外,筆者用治一切脾虛水腫及痰飲咳嗽、哮喘,皆取得滿意療效.現代有人用以治高血壓、腦震盪、帶下、潰瘍、風濕性關節炎及心力衰竭諸病,均取得較好效果。
五十一、傷寒,吐下後,發汗,虛煩,脈甚微,八九日心下痞鞭,脅下痛,氣上沖咽喉,眩冒,經脈動(搖)〔惕〕者,久而成痿①。原文160
①痿:是一種證候的名稱,主要證狀是兩足軟弱不能行動。
鄭論:按汗、吐、下以致虛煩,脈微,元氣之衰可知,至八九日,心下痞鞭,經脈動,原文以為久而成痿,此全是虧損太過,寒水彌漫,陰逆上沖,故見脅下痛,與咽喉眩冒,經脈動者,皆汗、下、吐傷及血液,以致筋脈失養,成痿者,言氣衰而不振也。
【闡釋】吐下後又複發汗,陰陽氣血俱虛,不能濡養筋脈,久而成痿。鄭氏曰:“此全是虧損太過。”但此處所指之痿,與雜病中的濕痿、寒痿、熱痿是不完全相同的,故治法亦不相同。仲景對此條雖未出方治,但根據從證測藥的法則,以及與上條之苓桂朮甘湯證頗有相同之處。筆者認為即可用上方重加附子合當歸補血湯治之,庶幾合拍。
五十二、傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,不可餘藥②,宜抵當丸。原文126
②不可餘藥:不可用其他的藥。
鄭論:(具)〔據〕喻嘉言先生雲:傷寒蓄血,較中風蓄血,更為〔凝〕滯,故變湯為丸,而連渣服之,所以求功于必勝也。
【闡釋】此節乃蓄血之輕證也。傷寒有熱,少腹滿是邪在下焦,應小便不利,今反利者知為有瘀血之候也,宜抵當丸緩下之。
抵當丸方(校補)
水蛭二十個(熬)虻蟲二十個(去翅足熬)桃仁二十個(去皮尖)大黃三兩上四味,搗分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬時當下血③,若不下者更服。
③晬時:周時也,從今旦至明旦。
【方解及其應用範圍】本方藥物完全和抵當湯相同,其方解可參閱抵當湯條。但因改為丸藥劑型,藥物吸收緩慢,故其下血破瘀的作用,比抵當湯為和緩,但較之桃仁承氣湯的藥力,則仍為猛烈。
五十三、傷寒八九日,風濕相(持)〔搏〕①,身體煩疼,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大〔便〕鞕,小便自利者,去桂(枝)加白朮湯主之。原文174
①風濕相搏:猶言風濕並至,風濕交作的意思。
鄭論:按身體煩疼,乃風濕之的候,不能轉側,乃濕邪流入關節,阻滯之征,不嘔不渴,脈虛浮者,濕邪之驗,原文以桂枝附子湯,溫經散寒除濕之意。若其人大便鞕,小便自利,由中宮氣弱,不能輸津液於大腸,故大便鞕,小便自利,加白朮者,培中土之意,實為妥貼。
【闡釋】所謂風濕病,就是風邪與濕邪合併為病。風為陽邪,風淫所勝,則周身疼煩,濕為陰邪,濕淫所勝,則肢體重,難於轉側。治以桂枝附子湯,乃溫經散寒除濕之意也。若小便自利,是濕邪能從下泄,所以大便變鞕,濕邪既欲下泄,即當因勢利導,所以去解表之桂枝,加燥濕健脾之白朮。濕去則津液自還,而大便之鞕結者自調。
桂枝附子湯方(校補)
桂枝四兩(去皮)附子三枚(炮、去皮、破)生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)甘草二兩(炙)上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服。
去桂加白朮湯(校補)
附子三枚(炮、去皮、破)白朮四兩生薑三兩(切)甘草二兩(炙)大棗十二枚(擘)上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服,初一服,其人身如痹,半日許複服之,三服都盡,其人如冒狀,勿怪。此以附子、朮,並走皮內,逐水氣未得除,故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也,以大便不鞭,小便不利,當加桂。
附子三枚恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。
【方解及其應用範圍】桂枝辛溫,驅在表之風邪,附子辛熱,逐在經之濕邪,甘草、大棗、生薑,辛甘化陽,相互配合以和營衛,五味成方,具有祛風溫經,助陽散濕作用,為風濕盛於肌表之主方。本方治風濕相搏的身體疼煩,桂枝與附子用量特重。附子小量,則溫經回陽,大量則力能鎮痛。本方用附子三枚,而桂枝去芍藥加附子湯,只用附子一枚,所以主治完全不同。本方減去桂枝之走表,加上白朮之燥濕健脾,用以治風濕病,見有大便鞕,小便自利者,主要作用是使濕邪從小便而出。筆者常用此二方治風濕痹證(即風濕關節炎),但劑量重,有時附子用量達250克,白朮100克,取得滿意效果。
五十四、風濕相(持)〔搏〕,骨節疼(痛)〔煩〕掣痛(而)不得屈伸①,近之則痛劇,汗出〔短〕氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。原文175
①掣痛:痛有牽引的感覺。
鄭論:按風濕相〔持)〔搏〕,明風與濕阻滯經脈,以致疼痛不能屈伸。近之則痛劇者,風濕之邪甚也。汗出〔短〕氣,小便不利者,太陽為風所擾,氣機不得下降,以致汗出而小便不利,惡風者,太陽風傷衛之驗也,不欲去衣者,濕氣滯內之驗也。或身微腫者,風邪之實據也。原文以甘草附子湯主之,實屬恰切。余意方中再加防風、雲苓,更覺功速。
【闡釋】本條是風濕留注關節的證狀與治法。其證狀比上條更重篤,上條疼痛僅不能轉側,這條更不得屈伸,近之則劇痛;上條小便自利,這條小便不利”;上條不嘔不渴,這條汗出短氣。短氣、身微腫、小便不利、惡風不欲去衣,都是心陽衰弱的徵象,亦即真陽之氣化不行,則當以甘草附子湯主之。鄭氏認為方中再加防風、雲苓,更覺功速。蓋前者以祛風,後者以除濕矣。
甘草附子湯方(校補)
甘草二兩(炙)附子二枚(炮去皮破)白朮二兩桂枝四兩(去皮)上四味,以水六升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服。初服得微汗則解,能食汗止複煩者,將服五合,恐一升多者,宜服六七合為始。
【方解及其應用範圍】本方附子辛熱,用以溫經扶陽,除濕,白朮苦溫,燥脾化濕,桂枝辛溫合附子白朮同用,能溫表陽而固衛氣,甘草甘溫,甘能緩和諸藥,使猛烈的藥物,緩緩發揮其作用。風濕之邪,留注在關節之內,若徒恃猛力驅散,風邪易去,而濕邪不易盡除,故用甘草為君藥以名方,豈能忽視甘草之作用哉!筆者常用此方加味治療風寒濕邪留著關節之痹證。患者大多惡風、特別怕冷,骨節抽掣疼痛,不得屈伸,短氣,小便不利,舌苔白滑,脈沉細。此表裏陽氣皆虛,致邪凝滯關節不解,用大劑甘草附子湯治療,甘、附用量有時各至250克,如鄭氏所言,有時加茯苓、防風,雖十數年之頑疾,亦獲滿意效果。
五十五、傷寒發汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在裏,不解故也,以為不可下〔也〕,於寒濕中求之。原文259
鄭論:既稱發汗已,而曰身目為黃,明言此為陰黃,而非陽黃也。陽黃有熱形可征,此無陽象實據,故曰寒濕中求之,明言陰黃無疑。法宜溫中除濕為主。
【闡釋】寒濕在裏而成的黃疸,是為陰黃,病屬太陰,與濕熱在裏的發黃,是為陽黃,病屬陽明,自屬不同。陰黃是脾胃中陽不足,寒濕內困,其黃晦暗,並有裏寒見證,至其治法,鄭氏雲:“法宜溫中除濕”。筆者常用附子理中湯加茵陳治之,屢用屢效者。
五十六、傷寒,瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。原文262
鄭論:按瘀熱在裏,未必盡成發黃之症,是必有濕邪相湊方成。
【闡釋】本條是外有寒邪,內有濕熱,鬱蘊不解的發黃證治。原文敘證甚簡,從方劑的作用來理解,必有一系列的表證存在,如頭疼體痛,惡寒無汗等,因病勢偏重於表,故宜兼汗解以治之,清利濕熱亦不可少,此麻黃連軺赤小豆湯之所以立也。
麻黃連軺赤小豆湯方(校補)
麻黃二兩(去節)連軺二兩杏仁四十個(去皮尖)赤小豆一升大棗十二枚(擘)生梓白皮一升(切)生薑二兩(切)甘草二兩(炙)上八味,以潦水一鬥①,先煮麻黃再沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去渣,分溫三服,半日服盡。
①潦水:李時珍雲“潦水乃雨水所積”,取其味薄不助濕氣而利熱。
【方解及其應用範圍】方中麻黃、杏仁、甘草、生薑、大棗以發散表邪,赤小豆、連招、生梓白皮以清泄濕熱,主要使濕熱鬱蒸之邪從表而散。此表邪未解,癖熱在裏的陽黃治法。
五十七、傷寒七八日,身黃如(紫)〔橘子〕色,小便不利,腹微滿者,茵陳篙湯主之。原文260
鄭論:此明主濕熱在裏,薰蒸而成,若小便利,則必不能發黃。因小便不利,濕熱之氣不得下趨,故成此候。而曰腹微滿者,太陽蓄尿之驗也。原文以茵陳篙湯主之,妥切。但此為蓄尿發黃,而非陽明發黃,原方可加入五荃方中,庶無大謬。
【闡釋】本條是濕熱發黃,當以清熱利濕為治療準則。由於濕熱鬱蒸在裏,不得外達,又小便不利,濕熱不下行,故發黃,以茵陳篙湯主之,甚為恰切。鄭氏更進一層曰:“腹微滿者,太陽蓄尿之驗也”。此太陽腑證中之蓄尿證發黃,而非陽明發黃,故應原方加入五苓散,其效更佳,筆者從之。
五十八、傷寒身黃發熱(者),梔子柏皮湯主之。原文261
鄭論:此言身黃發熱,而在太陽,並非陽明,必是太陽之氣,拂郁於皮膚,而成此候,原文以梔子柏皮湯,是從小便以逐邪之意也。
【闡釋】本條之身黃發熱,亦濕熱鬱蒸所致,但沒有腹微滿的裏證,又沒有惡寒體疼的表證。梔子柏皮湯為清熱泄濕之劑,俾邪從小便而去,濕去熱清,黃亦自愈。
梔子柏皮湯方(校補)
肥梔子十五個(擘)甘草一兩(炙)黃柏二兩上三味,以水四升,煮取一升半,去渣,分溫再服。
【方解及其應用範圍】梔子苦寒,瀉三焦火,通利小便,治心煩懊儂,鬱熱結氣;黃柏苦寒,善於清熱除濕。甘草甘溫,和胃保脾,緩苦寒之性。三味成方,為清泄濕熱之劑,使邪從小便而去,濕去熱清,黃亦自愈。
傷寒恒論卷三太陽下篇凡風寒兩傷營衛之證,列於此篇,計二十四法(據舒本校增)一、太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆①,筋惕肉膶②,此為逆也。原文38
①厥逆:指四肢厥冷。
②筋惕肉膶:就是筋肉跳動,由於亡陽脫液,筋肉得不到煦濡所致。
【闡釋】鄭書原文無此條,據舒本太陽下篇一條,《傷寒論》原書辨太陽病脈證並治上38條校補。鄭書一、二、三、四條,挨次校為二、三、四、五條,而鄭書原五條全文與三條同,應刪去。太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,無汗,此麻黃湯證也。煩躁一證,即是此節大眼目。當知此煩躁,係風邪遏閉於胸中,與少陰亡陽之煩躁,陽明熱越之煩躁不同。蓋太陽主皮毛,肺亦主皮毛,此風邪不得外泄於皮毛,所以內搏於肺也。治以大青龍湯,于辛溫發汗之中,而加以重鎮之石膏,其意在內以平風清熱,外以發表助津液也。若脈微弱,汗出惡風者,雖內有煩躁之證,亦不可用大青龍湯之峻劑,若誤服之,必亡陽,而使陰陽之氣,不相順接,而先現厥逆,以致筋惕肉膶。筋惕者,筋戰慄而如恐懼之象,肉膶者,肉跳動而有不安之形,欲救其誤,非真武湯不可。
大青龍湯方(校補)
麻黃六兩(去節)桂枝二兩(去皮)甘草二兩(炙)杏仁四十枚(去皮尖)生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)石膏如雞子大(碎)上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上末,內諸藥,煮以三升,去渣,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉粉之③。一服汗者,停後服,若複服,汗多亡陽,遂虛,惡風煩躁,不得眠也。
③溫粉粉之:相當於用爽身粉,可以吸收汗液,《孝慈備覽》撲身止汗法,麩皮糯米粉二合,龍骨牡蠣二兩,共為極細末,以疏絹包裹,周身撲之,其汗自止。
【方解及其應用範圍】本方由麻黃湯加味而成,此麻黃證之劇者,是發汗之峻劑,倍用麻黃,佐桂枝、生薑辛溫以發散在表之風寒,加石膏辛寒以除煩熱,甘草、大棗和中以資汗源,共奏解表清裏之功。柯韻伯謂:“兩青龍俱治有表裏證,皆用兩解法,大青龍是裏熱,小青龍是裏寒,故發表之藥相同,而治裏之藥則殊也。”《金匱》用以治溢飲,現今推廣治感冒、肺炎、哮喘、胸膜炎等表裏俱實之證而裏熱較甚者,多獲滿意效果。
二、傷寒脈浮緩,身不(痛)〔疼〕,但重,乍有輕時①,無少陰證者②,大青龍湯發之。原文39
①乍:忽然也,猝也。
②無少陰證:沒有少陰陰盛陽虛的證候。
鄭論:按大青龍湯,乃風寒兩傷營衛,煩躁發熱之主方。此言脈浮緩,並無身疼發熱,而曰身重乍有輕時,論身重乃少陰之征,而曰乍有輕時,卻又非少陰的候,此為大青龍湯,實不恰切,學者宜細心求之。
【闡釋】發熱惡寒,無汗煩躁,乃大青湯之主證。此則不言主證,但言脈浮緩,身不疼,但重乍有輕時證狀,還不足以為用大青龍湯的依據。故鄭氏說:“此為大青龍湯,實不恰切”。值得學者深思。
三、太陽病,脈浮〔緊〕,〔無汗〕,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在(者),此當發其汗。服藥已微除,其人發(熱)[煩]目瞑③劇者必衄④,衄乃解。所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之。原文46
③目瞑:目不明也,就是目合懶開的意思。
④衄:鼻腔出血曰衄。
鄭論:按此條既稱八九日不解,表證仍在者,固當發其汗,既服藥已微除,微字是發汗邪衰而未盡解之意,複見其人發熱,目瞑,劇者必衄,衄則邪必外出,故仍以麻黃湯隨機而導之之意。此條設若不衄,更見發熱目瞑劇者,又當于陽越於外求之。求之奈何?於口之飲冷飲熱判之,人之有神無神,脈之有力無力,二便之利與不利處求之,切切不可死守原文,當以不執方為要。
【闡釋】“此條設若不衄,更見發熱目瞑劇者,又當于陽越於外求之”,此又鄭氏獨特之見解。醫者則當按《醫理真傳》辨認一切陽虛證法辨之,以回陽收納為是,大劑四逆湯治之。
四、傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。原文55
鄭論:按此條乃(傷寒)〔寒傷〕營之的候,其人能大汗出而邪可立解,則不致衄,衄出,即汗出也,故以麻黃湯治之,是隨機而導之之意,俾邪盡出無遺,真上乘法也。
【闡釋】傷寒脈浮緊,用麻黃湯發汗,使外邪從汗而解。今當汗不汗,則邪無從出,壅閉陽絡,迫血妄行,因而致衄。衄出即汗出而解。但表實之傷寒不因衄出而解,仍應以麻黃湯治之,此即鄭氏“隨機而導之之意,俾邪盡出無遺。”
五、太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。原文47
鄭論:此係與上同,毋容再論。
【闡釋】本條是太陽傷寒麻黃湯證。因熱盛而致衄,雖未服藥,亦可能邪隨衄解而病自愈。蓋血之與汗,異名同類,不從汗解,則從衄解,其義相同。又本條與三條四條俱為表實證的衄血,但本條是未經服藥的衄血,其病邪隨衄而解,故曰“自衄者愈”。四條是因失治衄血,衄後病邪仍未解,脈證如故,仍以“麻黃湯主之”。三條是已經服藥,邪熱較盛的衄血,其邪亦隨衄而解,故而“衄乃解”。
六、太陽病,得之八九日,如瘧狀①,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可②,一日二三度發。(而)脈微緩者③,為欲愈也;脈微而惡寒〔者〕,此陰陽俱虛④,不可更發汗、更吐、〔更〕下也;面色反有熱色者⑤,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。原文23
①如瘧狀:寒熱發作的情況,好象瘧疾一樣。
②清便欲自可;清同圊,清便欲自可,就是大小便尚能如常的思。
③熱色:就是紅色。
④陰陽俱虛:這裏的陰陽,指表裏言,謂表裏都虛。
⑤脈身微緩:微與洪相對,緩與緊相對,微緩就是不洪不緊而柔和的意。
鄭論:此條既稱八九日,未有不用發散祛邪之方,據所言如瘧狀,如瘧者,似瘧而非真瘧之謂也。雖現熱多㈠寒少,而其人不嘔,清便自可,以清便二字核之,與脈之微緩核之,則內無的確之風熱,明是發解太過,必是陽虛似瘧無疑,法宜扶陽溫固為是。又曰脈微而惡寒者,為陰陽俱虛,不可更發汗、吐、下也。明明此非青龍湯、麻(黃)〔桂〕各半湯的候也。若其人面皮反有赤色,赤色二字,更宜著眼,恐是(帶)〔戴〕陽,苟非(帶)〔戴〕陽,果現脈浮緊,未得小汗,而致身癢疼者,方可與麻(黃)〔桂〕各半湯,學者雖于一症之中,前後參究,方可與論傷寒,讀傷寒也。
㈠是屬陽症熱多,定現口渴飲冷,舌必有黃苔,熱時必揭去衣被,小便必赤,若似瘧則無此等病情。(頂批)
【闡釋】本條為太陽病八九日不解,可以有三種不同的轉變,但鄭氏特別指出:“明是發解太過,必是陽虛似瘧無疑,法宜扶陽溫固為是”。又“若其人面皮反有赤色,更宜著眼,恐是戴陽”。筆者認為前者可用黃芪建中湯治之,後者用白通湯。邪鬱久未得出小汗,而身癢疼者,方可與麻桂各半湯,取其微汗而解。
桂枝麻黃各半湯(校補)
桂枝一兩十六銖(去皮)芍藥、生薑(切)甘草(炙)麻黃各一兩(去節)大棗四枚(擘)杏仁二十四枚(湯浸,去皮尖及兩仁者)上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。本雲桂枝湯三合,麻黃湯三合,並為六合,頓服,將息如上法。
【方解及其應用範圍】桂枝湯為協和營衛之劑,用治太陽病傷風;麻黃湯乃開表逐邪,發汗之峻劑,用治太陽病傷寒。風寒同時並傷營衛,則合二方治之,肌表兩解。因劑小量輕,如此既得小汗祛邪之功,又無過汗傷正之弊。筆者常用本方治療風寒兩感之咳嗽有很好療效。
七、太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可(更)〔發〕汗,宜(用)桂枝二越婢一湯①。原文27
①越婢:“婢”與“脾”古字通用,玉函經方後煎法,二“婢”字均作“脾”可證。成無己注:發越脾氣,通行津液。
鄭論:此條言發熱惡寒者,邪犯太陽之表也,熱多寒少者,風邪之盛而寒邪之輕也,以越婢湯治之,取桂枝以伸太陽之氣,(軀)〔祛〕衛分之風,用石膏以清衛分之熱,用麻黃生薑以散寒,所為的確之方。但條中言無陽不可發汗,既曰無陽,豈有熱重寒輕之理?豈有再用石膏、桂、麻之理?定有錯誤。
【闡釋】鄭注文謂:“但條中言無陽不可發汗,既曰無陽,豈有熱重寒輕之理?豈有再用石膏、桂、麻之理?定有錯誤。”歷代很多注家都隨文順釋,牽強附會,而鄭氏認為定有錯誤,但未能指出錯在何處?惟章虛穀注曰:“此條經文,宜作兩截看,宜桂枝二越婢湯一句,是接熱多寒少句,今為煞句,是漢文兜轉法也。……”曹穎甫訂正:“按宜桂枝二越婢一湯句,當在熱多寒少下,今在節末,否則既雲不可發汗,猶用此發汗之藥,有是理乎?”章、曹二氏之注,即可解鄭氏之惑,亦嘉惠後學也。
桂枝二越婢一湯方(校補)
桂枝(去皮)芍藥、麻黃、甘草各十八銖(炙)大棗四枚〔擘)生薑一兩二銖(切)石膏二十四銖(碎、綿裹)上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去渣,溫服一升。本雲當裁為越婢桂枝湯,合之飲一升,今合為一方,桂枝二分,越婢一分。
【方解及其應用範圍】本方即桂枝湯加麻黃石膏而成。桂枝二,仍以和營衛為主,輔以越婢一,取其辛涼之性,以清泄裏熱而發越郁陽。用於外有表證,裏有鬱熱,還當有裏熱口渴等現象,亦即熱多寒少。與麻桂各半湯、桂枝二麻黃一湯都是桂枝湯的變法,而其病理機轉,用藥主次都有不同之處,應細心揣摩體會,方不致誤。
八、服桂枝湯,大汗出,脈洪大者①,與桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。原文25
①脈洪大:脈形盛大如洪水氾濫,但來盛去衰,是其特點。
鄭論:此條既服桂枝湯,大汗出,而病豈有不解之理乎?既已大汗而脈見洪大,若再用桂枝湯,能不慮其亡陽乎?條中大字,定有錯誤,想是服桂枝湯而汗不出,故可以用桂枝湯,方為合理。至形如瘧狀,是表裏之寒熱尚未盡解,故仍以桂枝〔二〕麻黃一湯主之,俾邪外出無遺,故決之曰:汗出必解,方為合式。
㈠或者汗出而邪未盡解,脈見洪大,邪仍欲出表之意,理亦不錯,但大字不能無疑(頂批)。
【闡釋】鄭注文“既以大汗而脈見洪大,若再用桂枝湯;能不慮其亡陽乎?
條中大字,定有錯誤。”其頂批亦雲:“或者汗出而邪未盡解,脈見洪大,邪仍欲出表之意,理亦不錯,但大字不能無疑?"曹穎甫對本條訂正為“脈不洪大,故仍宜桂枝,傳寫者脫去不字耳。”若如此訂正,則可釋鄭書之疑。
桂枝二麻黃一湯方(校補)
桂枝一兩十七銖(去皮)芍藥一兩六銖麻黃十六銖(去節)杏仁十六個(去皮尖)甘草一兩二銖(炙)大棗五枚(擘)生薑一兩六銖(切)上七味,以水五升,先煮麻黃一、二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去渣,溫服一升,日再服,本雲桂枝湯兩分,麻黃湯一分,合為二升,分再服,今合為一方,將息如前法。
【方解及其應用範圍】本方與桂枝麻黃各半湯藥同而量異,麻、杏兩味再減輕,則名桂枝二麻黃一湯,為辛溫、微發汗之輕劑。其方解可參看桂枝湯、麻黃湯。現今用治風寒感冒之輕者,但風重於寒,用此方和其營衛,略佐疏表,大多汗出而愈。
九、傷寒不大便六七日,(若)頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛一者,必衄,宜桂枝湯。原文56
鄭論:按傷寒六七日不大便,有熱結寒結之分,務要察其果係熱結,方可以大承氣湯施之;頭痛亦必審其腦後,方是太陽的候,有熱而必兼見惡寒者為確,有不惡寒而獨發熱者為非。又曰其小便清者,知不在裏而在表也,理宜解表。頭痛而衄者,是邪從外解,仍以桂枝湯治之,是隨機斡旋之意,真立法之妙也。
【闡釋】傷寒六七日不大便,頭痛有熱者,此因大便不通,由濁陰之氣與裏熱上犯,用大承氣下之,熱清濁降,大便通暢,頭痛發熱,隨之而愈。如果頭痛身熱,而小便清利如常的,雖然不大便六七日,是邪不在裏而仍在表;既然在表,就是桂枝湯證仍未罷,用桂枝湯解表,表解則頭痛發熱自愈。若頭痛而衄者,此久不大便,其熱較一般表證頭痛之熱為重,傷及陽絡而衄血,則邪亦從外解也。至鄭氏所言不大便有熱結寒結之分,臨證時,必須細心分辨,若係寒結,則當用四味回陽飲加安桂治之。
十、服桂枝湯,或下之,仍頭痛、項強、翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。原文28
鄭論:按此條雖雲服桂枝湯,或下之,而仍頭痛、項強、翕翕發熱、無汗,是邪尚在表而未解,仍宜發表為是。至於心下滿而痛,小便不利,是太陽之氣,不從小便而下趨,逆從於上而為心下滿痛,何也?太陽之氣,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理應以五苓散方施之,化太陽之氣,俾邪從下解,此方去桂枝加白朮、茯苓,亦是五苓之意。以予拙見,桂枝似不宜去。
【闡釋】歷代注家對於本條的注釋,各有見解,去桂去芍,尤為爭辨的焦點。鄭氏認為邪尚在表而未解,仍宜發表為是。又雲:太陽之氣,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理應以五苓散方施之,化太陽之氣,俾邪從下解,……以予拙見,桂枝似不宜去,這是鄭氏獨特的見解。筆者認為去桂去芍皆非,用桂枝湯以解表,加苓、朮以利水,豈五苓散方中,用桂枝以化氣行水,桂枝豈能去耶?鄭氏之說為妥。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方(校補)
芍藥三兩甘草二兩(炙)生薑(切)白朮、茯苓各三兩大棗十二枚(擘)上六味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服一升,小便利則愈。本雲桂枝湯,今去桂枝加茯苓白朮。
【方解及其應用範圍】本方即桂枝湯原方去桂加苓、朮而成。此方末雲,小便利則愈,重在利水,故去桂枝。加白朮、茯苓健脾除水而利小便,使內停之水飲,盡從下去,則心下滿頭項強痛發熱諸證,皆可隨之而解。此和裏而表自解之法也。
十一、傷寒脈浮,醫以火迫劫之①,亡陽②,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀(膝)〔漆〕牡蠣龍骨救逆湯主之。原文112
①火迫劫之:以火法強迫其發汗。凡燒針、火熏、炙法,皆屬火法。
②亡陽:此處的陽,指心陽而言。亡陽即心陽外亡,神氣浮越之謂。
鄭論:按傷寒脈浮,而醫以火迫劫之,浮為陽,邪火亦陽,兩陽相會,邪火內攻,擾亂心君,故驚狂不安之象所由來。致于亡陽二字,所論不切,當是亡陰,庶于此條方為合法,主以救逆湯,亦是斂陰、祛邪、安神之意也。
【闡釋】鄭氏所雲“亡陽二字,所論不切,當是亡陰,庶于此條方為合法。”上篇以火劫而致變者,皆為亡陰,但頭汗出頸項而還,其不得汗顯然矣,觀本條之去芍藥,其為無汗之故,更顯然矣。篇首誤服大青龍湯而亡陽者,乃為汗多所致,以皆為無汗而致也,豈有無汗而亡陽之理哉?
桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方(校補)
桂枝三兩(去皮)甘草二兩(炙)生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)牡蠣五兩(熬)蜀漆三兩(洗去腥)龍骨四兩上七味,以水一鬥二升,先煮蜀漆二升,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升。本雲桂枝湯,今去芍藥,加蜀漆、龍骨、牡蠣。
【方解及其應用範圍】用桂枝湯去芍藥之陰柔以助心陽,以治其本;蜀漆辛苦微寒,可滌痰消飲,重用牡蠣助蜀漆消痰飲,配龍骨鎮納浮陽安神而止驚狂,臥起不安。全方共奏溫補心陽,滌痰鎮驚之功,而收調和陰陽之效。用以治療各種原因引起的心陽驟傷,兼痰濁阻竅,神志不寧,甚至驚狂等為主的症候。
十二、火逆下之,因燒針煩(燥)〔躁〕者,(當用)桂枝甘草龍〔骨〕牡蠣湯主之。原文118
鄭論:按火逆則傷陰,未見下症而下之,則傷陰,複又燒針而陰又傷,此煩(燥)〔躁〕之症所由生,而陰虛之象所由見,主以桂枝〔甘草〕龍骨牡蠣者,是取其調中而交心腎也。
【闡釋】此先火後下,又加燒針,是經過三誤。故鄭氏說:“此煩躁之症所由生,而陰虛之象所由見。”亦即心陽受傷,而見煩躁不安之狀。故用桂枝甘草以助心陽,龍、牡以止煩躁。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方(校補)
桂枝一兩(去皮)甘草二兩(炙)牡蠣二兩(熬)龍骨二兩上四味,以水五升,煮取二升半,去渣,溫服八合,日三服。
【方解及其應用範圍】本方以桂枝入心助陽,甘草以補養心氣,龍骨牡蠣以收斂浮越之正氣,安神鎮驚,全方有調和陰陽,潛鎮心神之功。陳修園說;此為火逆煩躁者,立交通心腎之法也。”用以治療某些心悸、怔忡、自汗、盜汗、遺精、滑精等證。近人推廣用於治療某些心血管系統和神經系統疾病,都有很好療效。
十三、傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急①,反與桂枝(湯)欲攻其表,此誤也,得之便厥①,咽中幹,煩(燥)〔躁〕吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以複其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥〔甘草〕湯與之,其腳即伸;(者)〔若〕胃氣不和、譫語者②,少與〔調胃〕承氣湯;若重發汗,複加燒針者,四逆湯主之。原文29
①腳攣急:就是腳伸展不利之意。
①厥:手足發冷。
②譫語:神昏妄言,也就是說胡話。
鄭論:據脈浮自汗至(拘)〔腳〕攣急,症中並無發熱、惡寒、身疼,而獨見自汗出者,衛外之陽不足也,小便數者,氣化失機也,心煩、微惡寒者,陽衰之征也,拘攣急者,由血液外亡,不能滋潤筋脈也。本非桂枝湯症,而曰欲攻其表,此誤也,實為有理。至於得之便厥,咽中幹,煩(燥)〔躁〕吐逆者,大抵此症先因吐逆太過,中宮轉輸之機,卒然錯亂,不能輸精氣於心腎,故煩(燥)〔躁〕,吐則亡陽,故四肢厥也。咽中幹者,腎陽衰不能升騰津液於上也。原文以甘草乾薑湯與之,此是守中複陽之法也,何愁腳之不伸也?原文又以芍藥甘草湯,此湯本為火盛灼筋者宜,而用之於此症,殊非正論。若胃氣不和,譫語者,少與承氣湯,此說覺得支離,又並無胃實足征,何得有譫語之說?即果譫語,務必探其虛實真偽方可。若重發汗,複加燒針者,主以四逆湯,此是何病情?而重汗,而又燒針耶?一條之中,東一若,西一若,吾甚不解。
㈠厥症原有熱厥寒厥之分,原文主甘草乾薑,是定非熱厥也。總之㈠〔醫〕家臨症時,務宜下細探求陰陽實據方可。此論是就原文主方說法也(頂批)。
【闡釋】本節“傷寒脈浮……腳攣急”,為未治以前的證狀,類似桂枝湯證,但小便數,心煩,腳攣急則不是桂枝湯證所應有,與太陽上篇22條的太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸等證,基本是一致的。此為表陽虛,腠理不固所致,法當溫經複陽,用桂枝加附子湯治療。但辨證不明,反與桂枝湯攻其表,耗散真陽,得之便厥,咽中幹,煩躁、吐逆者,此又重傷其陽,原文主以甘草乾薑湯,以守中複陽,其腳即伸,是為正治。至原文所列之芍藥甘草湯、調胃承氣湯、四逆湯等,有如鄭氏所說:“一條之中,東一若,西一若,吾甚不解。”可見條文有誤,姑存之。
甘草乾薑湯方(校補)
甘草四兩(炙)乾薑二兩(炮)上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分溫再服。
【方解及其應用範圍】甘草乾薑湯一方,乃辛甘化陽之方,亦苦甘化陰之方也。夫乾薑辛溫,辛與甘合則從陽化,乾薑炮黑,其味即苦,苦與甘合則從陰化。此方應用範圍極廣,仲景以此方治誤吐逆煩躁而厥者,取大甘以化熱,守中而複陽也。又治吐血,治中寒,取辛甘以化陽,陽氣也,氣能統血,陽能勝寒,陽能溫中也。又用以治拘急,治筋攣,治肺痿,治腸燥,取苦甘以化陰,陰血也,血能勝熱,血能潤燥,血能養筋也。筆者對治多種肺、胃虛寒病症,常用甘草乾薑湯加味而獲效。對治血症,無論其為血熱妄行,或陰虛火動,或陽不統血,皆先選用甘草乾薑湯加血餘炭,以止其血,然後才對症下藥,屢屢獲效。
芍藥甘草湯(校補)
白芍藥、甘草各四兩(炙)上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分溫再服。
【方解及其應用範圍】芍藥甘草湯一方,乃苦甘化陰之方也。夫芍藥苦平入肝,肝者陰也。甘草味甘入脾,脾者土也。苦與甘合,足以調周身之血,周身之血既調,則周身之筋骨得養,筋得血養而燥氣平,燥氣平則筋舒而自伸矣。本方不僅治兩足拘攣急,治兩足劇痛,治濕熱腳氣、腳弱無力皆有效。近人推廣用於陰血不足致筋脈攣急疼痛各症,如頸項強痛、頭痛、胃脘痛、脅痛、腹痛等,皆有療效。
十四、發汗,若下之,病仍不解,煩(燥)〔躁〕者,茯苓四逆湯主之。原文69
鄭論:按病有當發汗者,有當下者,但要有發汗之實據,可下之病情,此統以發汗、下後,病仍不解,不解是何病情不解,以致煩(燥)〔躁〕,殊令人難以猜詳。
【闡釋】據歷代注家之注釋:發汗,若下,病宜解也,若病仍不解,則發汗是外虛陽氣,下之內虛陰液,陰陽俱虛,水火不濟,故出現煩躁。又從治方上看,茯苓四逆湯是用四逆湯以回陽,加人參茯苓以複陰。《名醫別錄》上說:“茯苓能益陰氣,補神氣。”從這裏亦可看出茯苓滋陰生津的作用,並不只是利水一端。本條在證狀上的敍述比較簡略,故鄭氏說:“此統以發汗下後,病仍不解,不解是何病情不解,以致煩躁,殊令人難以猜詳。”提出質疑,可以啟發後學之多加思考。
茯苓四逆湯方(校補)
茯苓四兩人參一兩附子一枚(生用去皮破八片)甘草二兩(炙)乾薑一兩半上五味,以水五升,煮取三升,去渣,溫服七合,日二服。
【方解及其應用範圍】本方主要以薑、附回陽救逆,人參茯苓益氣生陰,並有治煩躁,止驚悸作用;炙甘草補中益氣。此方效力較四逆湯、四逆加人參湯、乾薑附子湯三方為緩,但應用範圍較三方為廣,並有利水去濕之功。凡四肢厥逆,面容晦黯無神,脈沉微欲絕,舌質淡,苔白滑或白膩,口中津液多等,表現為腎寒、脾濕、正虛、陰弱證候,均可使用。
十五、傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。原文173
鄭論:按太陽之氣,由下而上至胸腹,今因寒邪拂郁於內而熱生,以致胃中不和,腹痛欲嘔吐者,此是上熱下寒之征也。原文以黃連湯主之,是用黃連以清上焦之熱,乾薑、桂枝、半夏以祛中下之寒邪,用參、(附)〔棗〕以和中,是調和上下之妙劑也。
【闡釋】本條是上熱下寒,陰陽升降失其常度,陽在上不能下交于陰,故下寒者自寒;陰在下不能上交于陽,故上熱者自熱。鄭氏指稱:“黃連湯乃調和上下之妙劑。”信而有征。
黃連湯方(校補)
黃連三兩甘草三兩(炙)乾薑三兩桂枝三兩(去皮)人參二兩大棗十二枚(擘)半夏半升(洗)上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,溫服,晝三夜二。疑非仲景方。
【方解及其應用範圍】本方寒熱並用,以黃連清胃中之熱,乾薑以溫胃中之寒,桂枝通調營衛,半夏降逆,佐黃連嘔吐可止,人參、甘草、大棗和胃安中,但得寒熱平調,嘔吐腹痛自愈。筆者常用此方治胸腹胃中之寒熱錯雜諸證,療效卓著。
十六、傷寒腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰(橫)〔縱〕①,刺期門②。原文108
①縱:是五行順次反克的形式。
②期門:穴名,位在乳直下二寸處。
鄭論:按腹滿譫語,陽明之腑證也;脈浮而緊,太陽之表證也。此名曰(橫)〔縱〕,甚不解,定有錯誤。
【闡釋】鄭氏疑原文定有錯誤。筆者參閱諸家之注,而為匯解,或可釋鄭氏之疑。傷寒腹滿譫語而無潮熱,手足漐漐汗出等為陽明之實證,脈浮而緊獨見寸口,自與太陽、陽明之見證有別。《脈經》雲:“浮而緊者名曰弦,弦為肝脈”。《內經》雲:“脾主腹”“諸腹脹大,皆屬於熱。”又雲:“肝主語”。以此推之,肝木旺則侮脾土,則腹滿譫語,侮其所勝,故名曰縱。治法當刺期門,因期門為肝之募,故刺之以泄肝邪。邪去則腹滿譫語自愈。
十七、傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘(脾)〔肺〕也,名曰橫③,刺期門。原文109
③橫:是五行逆次反克的形式。
④表不解:即太陽表證,還沒有解除。
鄭論:按發熱惡寒,太陽之表證也,大渴飲水,此由寒水逆中,阻其脾中升騰之機,真水不得上升,故大渴,其腹滿者,水溢於中也,幸而自汗與小便利,上下分消,邪有出路,故知其必解也。設若不自汗,不小便,未可言欲解也。原文言肝乘(脾)〔肺〕,不知從何看出,餘甚不解。
【闡釋】鄭氏說:“原文言肝乘肺,不知從何處看出,餘甚不解。”筆者亦從上例為之匯解,以釋鄭氏之疑,是否有當,高明正之。肺主皮毛,肺受肝邪則毛竅閉塞,所以發熱,嗇嗇惡寒;木火刑金,津液劫爍,故渴欲飲水;肺失通調水道之功能,所以小便不利而腹滿。肝邪乘肺,侮其所不勝,故名曰“橫”,刺期門,則肝邪得泄,肺不受侮,毛竅通暢,則自汗出,水道通調則小便利,故病可愈。
十八、傷寒表不解④,心下有水氣,幹嘔,發熱而咳,或渴、或利、或噎①、或小便不利,少腹滿,〔或喘者〕,小青龍湯主之。原文40
①噎(yē椰):食時氣逆噎塞。
鄭論:按傷寒既稱表不解,心下有水氣,以致一切病情,緣由寒水逆中,阻滯氣機,理應發汗行水,水邪一去,則氣機流通,諸症立失。學者切不可執病執方,執一己之見,總要窺透病機,當何下手,治之為是。若原文之青龍湯,重在發汗行水,而諸症立失,可知非見咳治咳,見嘔治嘔也。
【闡釋】本條是傷寒表不解心下有水氣的證治。鄭氏說:“切不可執病執方,執一己之見,總要窺透病機,當何下手,治之為是。”此屬其治病之經驗,殊堪寶貴。故對治傷寒表不解,心下有水氣,所以用外散寒邪,內蠲水飲之小青龍湯治之,則幹嘔,發熱而咳等諸證自愈。教人不可見咳治咳,見嘔止嘔。
小青龍湯方(校補)
麻黃三兩(去節)芍藥三兩乾薑三兩五味子半升甘草三兩(炙)桂枝三兩(去皮)細辛三兩半夏半升(洗)上八味,以水一鬥,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,取三升,去渣,溫服一升。若渴,去半夏加栝萎根三兩,若微利,去麻黃加芫花,如一雞子大,熬令赤色,若噎者,去麻黃加附子一枚(炮),若小便不利,少腹滿者,去麻黃加茯苓四兩,若喘,去麻黃加杏仁半升去皮尖。且芫花不治利,麻黃主喘,今此語反之,疑非仲景意。
【方解及其應用範圍】本方即麻黃湯、桂枝湯合方,減去杏仁、生薑、大棗,而加乾薑、五味、細辛、半夏。考所增四藥功能:乾薑主溫中,治胸滿咳逆上氣。細辛辛溫,配麻黃能祛痰利水,散風寒外出而治咳逆上氣。五味收納肺氣以入腎,故治咳逆合乾薑同用,一開一閡,咳之來路去路,均告肅清,故仲景治咳,皆姜、辛、五味同用。半夏燥痰,降水氣,和胃,止咳逆嘔吐。麻黃湯辛溫發表,逐邪之峻劑。桂枝湯和營衛以祛風。合用之肌表可開散,然不去水飲停蓄之邪,非特不能廓清其源,即麻桂之功力,亦必被停聚之水飲所阻撓也。筆者常用本方治療外感寒邪,內挾水飲之咳喘,亦治水飲溢於皮膚而浮腫腹滿,小便不利之咳喘,與夫痰飲咳嗽,哮喘之偏於寒性者,療效卓著。近人則多以本方治療呼吸系統疾病,屢見於報導。
十九、傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。原文41
鄭論:按心下有水氣,阻其呼吸之氣,上觸而咳,以致微喘,發熱不渴,服湯已渴者,水氣去,而中宮升騰之機,仍舊轉輸,故知其欲解也。以小青龍湯主之,是隨機而導之意也。
【闡釋】本條是指服小青龍湯以後口渴的,此寒去疾病自愈的表現,非調解後仍用小青龍湯也。故曹穎甫訂正此條,在“發熱不渴”下,即移原文“小青龍主之”。則其義更為明白了然。
二十、服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解①脈洪大者,白虎加入參湯主之。原文26
①大煩渴不解:煩是心煩,渴是口渴,大是形容煩渴的厲害,不解是病未愈的意思。
鄭論:按服桂枝湯以致大汗,其人大渴者,由汗出過多,血液被奪,傷及胃中津液故也。原文主以人參白虎湯,取人參以救津液,取石膏以清內熱,的確之法也。
【闡釋】服桂枝湯後,只要微微有汗即得,現在汗出太多,肌表之邪雖去,而胃中津液反為耗傷,胃燥化熱,病已由太陽傳至陽明,出現心煩、渴飲的症狀,故用白虎湯以清陽明熾盛之熱,加人參以救胃中耗傷之液,此為不易之法也。
白虎加人參湯方知母六兩石膏一斤(碎,綿裹)甘草二兩(炙)粳米六合人參三兩上五味,以水一鬥,煮米熟,湯成去渣,溫服一升,日三服。
【方解及其應用範圍】本方即白虎加人參湯,乃滅火救陰之神劑。有清熱、生津、止渴的作用。石膏辛寒,清三焦火熱,生津止渴;知母苦潤、泄火滋燥;甘草,梗米調和中宮;人參有補虛救逆,又有生津止渴之功。此方並非專為傷寒之陽明症立法,凡屬內裏之燥熱為病者,皆可服也。時人過畏石膏而不用,往往誤事。前人少有用本方治目疾者,今人加以推廣,不僅治赤、熱、腫、痛,外障、瘀滯較甚之目疾用之取效,並用以治肺炎、腦炎、糖尿病,尤其對夏月小兒高熱、多渴、多尿綜合症療效最好。一般認為凡屬裏熱傷津,氣陰兩虧之老年及諸不足者,皆可用白虎加人參湯治療,而本方的退熱作用,主要在於適當配伍了石膏。現將近代名醫張錫純用石膏的經驗,及筆者對本方的推廣應用附後。張著《醫學衷中參西錄》謂:“石膏其性涼而能散,有透表解肌之力,為清陽明胃腑實熱之聖藥,無論內傷、外感用之皆效,即他臟腑之實熱者用之亦效。……石膏醫者多誤認為大寒而煆用之,則宣散之性變為收斂,以治外感有實熱,竟將其痰火斂住,凝結不散,用至一兩即足傷人,是變金丹為鴆毒也。迨至誤用煆石膏僨事,流俗之見,不知其咎在煆不在石膏,轉謂石膏煆用之其猛烈猶足傷人,而不煆者更可知矣。於是一倡百和,遂視用石膏為畏途。……餘用以治外感實熱,輕症亦必用至兩許,若實熱熾盛,又恒重用至四、五兩或七、八兩。……蓋石膏生用以治外感實熱,斷無傷人之理,且放膽用之,亦斷無不退熱之理。惟熱實脈虛者,其人必實熱兼有虛熱,仿白虎加人參之義,以人參佐石膏,亦必能退熱。”又雲:“且嘗曆觀方書,前哲之用石膏,有一證而用十四斤者(見《筆花醫鏡》);有一證而用至數十斤者(見吳鞠通醫案);有產後亦重用石膏者(見徐靈胎醫案,然須用白虎加人參湯,以玄參代知母,生山藥代梗米)。然所用皆生石膏也。”筆者三十年來,對治外感風熱之邪,無論成人或小孩,身大熱(體溫39`以上),雖注射青、鏈黴素而身熱不退,即用白虎加人參湯治療,屢用屢驗。又治傷暑咳嗽,因高熱、煩渴、津傷、汗多,舌質鮮紅,舌上乾燥,苔幹黃,治以此方面獲效。又曾治尿崩證,患者一日一夜飲水達五十磅,石膏用量初服100克,一劑而飲水量減少五磅;二劑石膏增至200克,飲水又有所減少。其後石膏用量增至300克,連服五劑而痊癒。
二十一、傷寒脈浮滑,此裏有(熱)〔寒〕,表有(寒)〔熱〕,白虎湯主之。原文176
鄭論:按《脈象篇》雲:浮主風邪,滑主痰濕。此條只據二脈,即以白虎湯主之,實屬不當。況又未見有白虎症形,指為裏熱表寒,即果屬表寒裏熱,理應解表清裏,何獨重裏熱一面,而遺解表一面乎?疑有誤。
【闡釋】本條歷代注家,爭論極多,有認為此處表裏二字錯簡,亦有認為未錯簡,亦有認為寒字當邪解,亦熱也。但類皆自圓其說,不能使人信服。白虎湯證的病理,總歸是表裏俱熱,必須是陽明經熱熾盛的見證,才能用白虎湯。不能只憑脈以定病,而須結合證狀來定,如發熱汗出,煩渴引飲,此為陽明表裏俱熱之證,白虎湯乃對證之方。鄭氏疑有誤,值得深思考慮。
白虎湯方(校補)
知母六兩石膏一斤(碎)甘草二兩(炙)粳米六合上四味,以水一鬥,煮米熟,湯成,去渣,溫服一升,日三服。
【方解及其應用範圍】白虎湯《傷寒論》原文共三條,分見於太陽、陽明及厥陰三篇。其方解可參閱前條白虎加人參湯條。其治療目標是壯熱、大汗出、大煩渴、脈洪大、無表證。
因熱盛傷津灼陰,故汗渴飲冷。但邪初入陽明,熱而未實,急需滅火清熱以救陰,故以本方治之。鄭氏在《醫法圓通》中說:“此陽明腑分主方也。”隨即舉出其圓通應用法五條:(l)治上消證:(2)治心下一寸間發生瘡疾,紅腫痛甚;(3)治牙眼紅腫痛甚,飲冷;(4)治兩乳紅腫痛甚;(5)治譫語、遺尿、口不仁而面垢。此外有白虎湯證而挾濕者,則加蒼朮;挾風者,則加桂枝,亦極有效驗。筆者用此方治療傷熱咳嗽、哮喘,取得滿意效果。其症狀為咽喉幹痛,鼻孔出熱氣,口臭氣粗。咳嗽而痰難出,色黃且稠,有時成塊成沱,或帶血腥臭,面赤身熱,更兼煩燥不安,舌質紅絳,舌苔幹黃,脈洪大有力,全係熱盛之象,故以白虎湯治之而愈。現在白虎湯廣泛應用於各種急性熱病,更有用於挾熱之眼疾、痢疾亦獲良效,可見其應用範圍之廣泛。
二十二、傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解(者),不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。原文170
鄭論:按發熱無汗,本應解表,原非白虎所宜,至於大渴飲冷,陽明症具,則以人參白虎施之,的確不易法也。
【闡釋】傷寒脈浮,發熱無汗,為傷寒麻黃湯證。若渴欲飲水,無表證者,是惡寒已罷,裏熱已熾,熱盛足以津傷,白虎人參湯以泄熱救陰。誠如鄭氏所言:大渴飲冷,陽明症具,則以人參白虎施之,是的確不易法也。
二十三、傷寒無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。原文169
鄭論:按寒邪本由太陽而起,至背惡寒,亦可雲表未解,何得即以白虎湯主之。條中既稱無大熱,雖有燥渴心煩,未必即是白虎湯證。法中原有熱極邪伏,背心見冷,而用此方,但學者于此症,務要留心討究,相其舌之乾燥與不燥,氣之蒸(乎)〔手〕不蒸(乎)〔手〕,口渴之微盛,二便之利與不利,則得矣。
【闡釋】傷寒背微惡寒,可雲表未解,雖有燥渴心煩,但無大熱,即不能用白虎湯治療。鄭氏曰;“法中原有熱極邪伏,背心見冷,而用此方。”但必其舌乾燥,氣粗蒸手,口渴盛,二便不利,則可用白虎加人參湯治之。
二十四、傷寒若吐若下後,七八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,(而)時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。原文168
鄭論:按吐下後而表不解,蓋吐則亡陽,下則亡陰,陰陽兩虛,更不能俾邪外出,故不解。以致表邪趨入陽明地界,遂隨陽明之氣化,而轉為熱邪,故現一切症形,全是白虎湯對症之法。至飲水多者,是由下而津液大傷,故乞水以為援也。主以白虎加人參,以救欲亡之陰,實的確不易之法也。
【闡釋】傷寒吐下後,津液被奪,以致表邪趨入陽明地界,轉為熱結在裏之證。裏熱大盛,所以表裏俱熱,時時惡風,舌上乾燥而煩,欲飲水以自救。此為陽明經證傷津,法當清泄裏熱,兼生津液。如鄭氏所言:主以白虎加人參,實的確不易之法也。
傷寒恒論卷四
陽明上篇
外邪初入陽明,太陽尚有未盡者,謂之太陽陽明,列於此篇計三十九法(據舒本較增)。
一、陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。原文234
鄭論:論陽明病,汗出多,脈應長大,今脈遲而汗出多,殊屬不合。又到微惡寒,表未解,可發汗,明是太陽寒邪,初入陽明,寒邪尚未化盡,故宜以桂枝湯導之也。
【闡釋】此太陽風傷衛,傳至陽明,寒邪尚未化盡,故仍可用桂枝湯,以外解表邪,但必須是裏熱不甚者。此仲景從證不從脈而用桂枝湯解表。
二、陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。原文235
鄭論:按此條,乃太陽之病,太陽之方,並未有陽明脈象病情,實屬不合,理應例入太陽篇為式。
【闡釋】前條是太陽中風與陽明並病,這條是太陽傷寒與陽明並病,無汗惡寒為表實,肺氣郁而不宣的喘證,麻黃湯為對症之方。此條毫無陽明脈象病情,故應如鄭氏所說,列入太陽篇。
三、陽明病,〔若〕能食(者),(為)〔名〕中風;不能食(者),(為)〔名〕中寒。原文190
鄭論:按能食為中風,風為陽,陽能消穀也。不能食為中寒,寒為陰,陰不能消穀也。但陽明病,果是何等病情,而見此能食不能食也。
【闡釋】此節言陽明自受風寒之證也。蓋陽明居中土,外之風寒幹之,故俱言中。又陽明胃腑,以納穀為務,風寒既內中,風為陽邪,陽能化穀,故能食也,寒乃陰邪,不能化穀,故不能食也。此以能食、不能食來辨別陽明所受之風、或寒也。
四、脈陽微而汗出少者①,為自和也;汗出多者,為太過。陽(邪)〔脈〕實②因發其汗,出多者,亦為太過。太過〔者〕,為陽絕於裏③。亡津液,大便因鞭也。原文245
①脈陽徽:指脈浮而徽軟。
②陽脈實:指脈浮有力而盛。
③陽絕於裏:指陰液耗攝,陽氣盛極於裏
鄭論:論陽明而見脈微,汗出少為自和者,邪衰之征也;汗出多為太過者,又慮陽之外亡也。陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過,太過則津液太虧,大非吉事,故原文謂陽絕於內者,明明言汗之太過也,汗出則陽必與之俱出,而津液有立亡之機,大便因鞭之所由生,而危亡之機,亦於此見也。
【闡釋】本節指津液外亡,陽無陰制則燥熱益甚,腸中乏液以潤,大便因而鞕結。故無論是自汗或發汗,皆不可太過,而使津液耗損,腸中乾燥,造成大便鞭的變證。鄭氏更進一層指出“汗出則陽必與之俱出,………而危亡之機,亦於此見也”的卓識。
五、問曰:陽明病,外證④雲何?答曰:身熱,汗自出,(而)不惡寒,反惡熱也。原文182
④外證:就是表現在外面的證候。
鄭論:太陽症,發熱惡寒,惟陽明病發熱不惡寒,以此別之。
【闡釋】身熱汗出,為太陽、陽明共有證狀,在臨床鑒別上,鄭氏說。“太陽症發熱惡寒,陽明病發熱不惡寒”,僅言其大概,而應補充。太陽脈浮,陽明脈洪大;太陽無裏實證,陽明有裏實證;太陽證的發熱是翕翕發熱,而熱在體表,陽明病的發熱是蒸蒸發熱,是熱從內蒸。以此別之,更為精審。
六、問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若(到)〔利〕小便,〔此〕亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明,不更衣⑤,內實⑥,大便難〔者〕,此名陽明也。原文181
⑤不更衣:即不大便,古人入廁,雅言更衣,因此更衣又為大便的通。
⑥內實:腸中有燥屎結滯。
鄭論:此由太陽病,因汗、吐、下後津液大傷,胃中乾燥,遂成內實,不更衣,大便難之症作,故稱之曰陽明病,的確不易。
【闡釋】陽明腑證,有因本經熱盛,自然化燥而成的;有因誤治傷津,病邪化熱化燥內傳而成的。本條即由太陽病誤治而轉屬陽明腑實證。既言內實,必然有腹滿痛,便閉燥煩等實象。
七、問曰:病有(一日得之)〔得之一日〕,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。原文183
鄭論:發熱惡寒,太陽症也,而雲陽明,是太陽之寒邪已至陽明,而寒邪尚未化盡耳。若化盡,轉瞬即獨發熱不惡寒,而為陽明之本症也。時稱瘟疫獨發熱不惡寒,仍是一陽明證也。時書紛紛聚訟,以為仲景只知有傷寒,而不知仲景之陽明證,即溫熱之柱腳也。
【闡釋】鄭氏指出“瘟疫獨發熱不惡寒,仍是一陽明證也”,是有其獨特見解。溫病總是一個熱病,麻杏石甘湯、白虎湯、白虎加人參湯、大、小承氣湯,皆治溫病之方也。
八、問曰:“惡寒何故將自罷?”答曰:“陽明居中,〔主〕土也①,萬物所歸,無所複傳,始雖惡寒,二日自止(者),此為陽明病也”。原文184
①主土:土是五行之一,脾胃隸屬於土。由於脾和胃的生理機能以及病態表現的不同,所以有脾屬陰土,胃屬陽土的分別,又因土的方位在中央,所以說陽明居中主土。
鄭論:按惡寒將自罷者,是這太陽之寒邪,至陽明地界,陽明主燥,乃多氣多血之府,邪至而從燥化,則寒變為熱,遂不寒,而獨發熱也。
【闡釋】此承上條說明陽明病惡寒自罷的原因,亦即揭出胃家邪實之所由成也。原文在未答惡寒何故自罷之前,先敘陽明的部位、功能、性質、病理並隱寓治法,言脾胃同屬中土,胃居體之中部,有納水穀的功能,其性主燥,胃燥太過,則三焦之邪,皆聚於胃,邪入之必成燥化,因燥成實,邪即留中不去,必待下之而後愈。惡寒一證,雖初病時見之,至二日邪從燥化後,必然自罷,此即陽明病惡寒自罷之理。
九、本太陽(病)初得〔病〕時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。原文185前段
鄭論:太陽病,本應汗解,汗發不透,是寒邪阻滯氣機,逆而不出,遂傳至陽明,而成陽明症也.
【闡釋】此節說明太陽病轉屬陽明的另一原因為發汗而汗出不徹,以致表邪不得外解,反而內傳化燥,因而轉屬陽明。與前4條太陽病轉屬陽明是發汗而汗出過多,津傷化燥而邪內傳,顯然不同。故證候的傳變與治療的得當與否,實有密切關係。
十、若汗多,微發熱惡寒者,(則)外未解也,其熱不潮,(又)未可與承氣湯(主之);若腹大滿不通者,可與小承氣湯〕,微和胃氣,勿令〔至〕大泄下。原文208後段
鄭論:按汗多微發熱、惡寒,在久病陽虛之人見此,則為亡陽之征。若新病太陽症之人,而見此者,則為邪將去之兆,並未見潮熱,是邪未入陽明,未可與承氣湯。若陽明症見,而又有腹滿不通,可與小承氣湯,是斟酌元氣、邪氣之盛衰,而令其勿大泄,慎重之意也。
【闡釋】本條可分兩節。第一節“若汗多微發熱惡寒者”……未可與承氣湯,此表證未盡解,不可使用下法。第二節“若腹大滿不通者,……勿令至大泄下。”說明裏實證固應攻下,但燥結未甚,只宜小承氣湯微和胃氣,不宜大承氣湯峻攻。
小承氣湯方(校補)
大黃四兩(酒洗)厚樸二兩(炙去皮)枳實三枚大者(炙)上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣,分溫二服。初服湯當更衣,不爾者盡飲之,若更衣者,勿服之。
【方解及其應用範圍】此大承氣湯去芒硝,積、樸用量亦少,藥力自比大承氣為輕,則勢緩矣。治痞滿實而不燥的症候。大黃可瀉下實熱;枳實、厚樸消腹脹痞滿。其臨床證候與大承氣湯類似,但較輕。各種急性熱病,治之皆有效。
十一、太陽病,若吐、若下、若發汗〔後〕,微煩,小便數,大便因鞭者,與小承氣湯(主之),〔和之愈〕。原文250
鄭論:按汗、吐、下三法,無論何法,皆是損元氣,亡津液之道,津液傷,則燥氣立作,故有微煩,二便數、鞭之症,與以小承氣,和其胃氣,除其煩熱,其病自已。
【闡釋】太陽病治之不當,津液受傷,熱邪入裏,致見心煩,小便數,大便鞭等,此津傷氣滯,以小承氣湯和之則諸症自愈。
十二、傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。原文249
鄭論:按腹脹滿,胃家未大實者,可與小承氣湯,俾和其胃氣,以泄其邪熱,乃為合法。若因吐後而中州大傷,以致脹滿者,此是胸中胃陽,因吐而傷,宣佈失職,濁陰僭亂,堵塞中宮,宜溫中健脾,俾胃氣宣暢,而脹滿自消,此又非調胃承氣所宜也,學者臨證,宜細求之。
【闡釋】若因吐後,見到腹部脹滿,有兩種情況。其一在上之邪,雖得到排除,而在下之病邪,卻化燥成實,此時應用下法,但究因吐後,中氣必然受傷,雖有實邪內聚,又不宜峻下,調胃承氣湯是為最適當的方劑。其後有如鄭氏所雲:“若因吐後,而中州大傷,以致脹滿者,…宜溫中健脾,俾胃氣宣暢,而脹滿自消。”豈可複用下法,以重傷其正,調胃承氣決不可用。筆者認為當用理中湯加砂仁、公丁香治之。
謂胃承氣湯方(校補)
大黃四兩(去皮,清酒洗)甘草二兩(炙)芒硝半升上三味,以水三升,煮取一升,去渣,內芒硝,更上火微煮令沸,少少溫服之。
【方解及其應用範圍】本方係大承氣湯去厚樸、枳實,加甘草而成。大黃瀉下實熱,芒硝潤燥軟堅,佐甘草以和胃氣,用以治療腹中有實熱,大便燥結的症候。其藥力比小承氣還輕,對各種急性熱病之輕者為宜。治消渴證之中消,即渴而飲食多者,亦有效。
十三、陽明病,心下鞭滿者,不可攻之;攻之利遂不止者,死;利止者愈。原文205
鄭論:按心下鞭滿,有可攻者,有不可攻者,有熱結者,有寒結者,總之詳(虎)〔辨〕的確,可攻則攻,可攻則勿妄攻,攻之利不止者,死,以其利甚則亡陰,陰亡而陽與之俱亡,故斷其必死。若下利而能自止者,是中氣猶存,陽不即亡,故知其必生。
【闡釋】心下是胃脘部位,心下鞕滿,不同于腹部鞕滿,可知病邪偏於上。此心下鞭滿而不痛,是胃氣不實,客氣上逆所致。裏實腹滿可攻,今心下鞭滿而非腹鞭滿,乃未成實,故不可攻。腹部鞭滿是腸中有燥屎內結,可以用承氣湯攻下,一下而愈。若此證有虛、實、寒、熱之不同,實證、熱證可以攻下,可用承氣湯;虛證、寒證則不可妄攻,若攻之則脾胃受損,邪氣內陷,形成下利不止,甚至胃氣敗絕而亡。筆者認為可用附子理中湯溫補脾腎之陽以救之。若利能自止,是胃氣漸複,為病有自愈之機。
十四、傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之①。原文204
①攻之:此處是指瀉下而言。
鄭論:嘔多二字,有熱嘔寒嘔之別,雖有陽明證,不可妄加指責攻,務要審慎的確為是。
【闡釋】惡寒發熱之嘔屬太陽,寒熱往來之嘔屬少陽,但惡熱不惡寒之嘔屬陽明,此三陽嘔吐之辨證也。鄭氏雲:“嘔多二字,有熱嘔、寒嘔之別”。嘔多是病機向上,若用攻法,是逆其所治,最易造成變證。筆者于寒嘔者,可用理中湯加吳茱萸以溫降之;熱嘔者,可用黃連吳萸湯以清之降之。至三陽症之嘔證,必結合三陽病之其他證狀,選用三陽之方治之,斯為得矣。
十五、食穀欲(吐者)〔嘔〕②,屬陽明也③,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦(熱)也。原文243
②食穀欲嘔:當進餐時氣逆作嘔。
③屬陽明:指胃家虛寒。
鄭論:按吳茱萸湯,乃治少陰吐利之方,非陽明之正方也。此刻食穀欲嘔,乃屬陽明,必是胃中邪熱彌漫,隔拒上焦,故得吳萸辛燥之品而反劇,可知非虛寒也明甚。原文如此模糊,何不先判明陰陽,而曰食穀欲嘔,喜飲熱湯者,可與吳茱萸湯。嘔而欲飲冷者,此屬上焦有熱,以此推去、方不負立法之意。
【闡釋】食穀欲嘔,這是胃家虛寒的特徵,虛則不能納穀,寒則胃氣上逆,所以決診為陽明虛寒,溫中降逆之吳茱萸湯,自為對症之方。若上焦有熱,服吳茱萸湯相反使病情增劇。鄭氏以飲熱、飲冷判寒熱,以定吳茱萸湯之可用不可用,乃簡明扼要之法矣。吳茱萸湯方,載少陰前篇。
十六、陽明中風,口苦咽幹,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿,小便難也。原文189
鄭論:此陽明而兼太、少證,何也?口苦咽幹,所現者少陽之經證;微喘,發熱惡寒,所現者太陽之表邪;脈現浮緊,風寒之征。此證雖雲陽明,而陽明胃實之證未見,故曰:若下之,則腹滿、小便難,此是教人不可下。若下則引邪入太陰,故見腹滿,中樞失職,轉輸必乖,故見小便難,此刻總宜照三陽並病法治之可也。
【闡釋】本條是三陽合病,但以太陽和陽明證最重,所以稱做陽明中風。
重點在於陽明,邪熱在經,禁用下法,否則引邪深入。仲景未出方治,鄭氏說:總宜照三陽並病法治之可也。筆者認為三陽經症同見,即以三陽之方治之,一舉祛邪外出,桂麻各半湯加柴、葛、苓、夏主之。
十七、陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,(而)反惡熱,身重。若發汗則(燥)〔躁〕,心憒憒①,反譫語;若加溫針,必休惕②,煩〔躁〕不得眠;若下之,則胃中空虛,客氣動隔,心中懊憹③,舌上苔者④,(宜)梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。原文221、222、223
①憒憒:煩亂貌。
②休惕:恐懼貌。
③懊憹:煩悶不舒。
④舌上苔者:是舌上有黃白薄膩的苔垢。
鄭論:論陽明證,而揭出數端,學者當細體求,探其病情,相機施治。但身重二字有誤,必是身輕,與陽明證方符,若是身重,則又屬少陰也,與此不合,原文變換太冗,俱宜按病治去,不可固執。
【闡釋】此條亦三陽並病也。然冠以陽明病者,以其中陽明病居多也。脈浮而緊,表邪未罷,太陽也;咽燥口苦者,少陽也;發熱汗出,不惡寒,反惡熱,腹滿而喘者,陽明也。若汗、下、燒針,俱不可用。如誤用之,就發生原文所說病變。這些病變都是由於裏熱加劇,則當用梔豉湯治之。若前證外,更加渴欲飲水,口乾舌燥者為陽明經氣之燥熱,則用白虎加人參湯以解熱生津。若渴欲飲水,小便不利者,是陽明飲熱並盛,津液不得下通,豬苓湯利小便,以瀉下焦之熱也。故鄭氏曰:“原文變換太冗,俱宜按病治去。”是教人細心體求,不可粗心大意。
豬苓湯方(校補)
豬苓(去皮)、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石(碎)各一兩上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去渣,納阿膠烊消,溫服七合,日三服。
【方解及其應用範圍】本方滋燥利水,豬苓、澤瀉都能利小便以瀉腎與膀胱之濕;茯苓利小便以滲脾肺之濕;滑石利竅泄熱;阿膠育陰潤燥去煩渴。治療陰液不足,發熱水氣不利的疾患,有很好療效。近代推廣本方以治膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等,以其利尿作用來治療上述諸病有顯效。
十八、太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出,複惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。(若)〔如〕其不病人不惡寒(但)〔而〕渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必鞭,不更衣十日,無所苦也。
渴欲飲水,少少與之,但以法救之。渴者,宜五苓散。原文244
鄭論:據脈象病情,乃太陽經證,本桂枝湯法,非可下之法,若未下而見不惡寒,獨發熱而渴,此陽明的候,乃白虎湯法。至小便數,大便鞭,不更衣,十餘日無所苦,雖在胃腑,其邪未實,故不言下。所雲渴欲飲水,亦非五苓的候,當是小便短數而渴,方是五苓的候,學者須知。
【闡釋】本條整個內容都是辨證,可分為四節,自“太陽病”至“此以醫下之也”為第一節,此表證與裏證之辨;自“如其不下者”至“此轉屬陽明也”為第二節,此誤下成痞與未誤下邪傳陽明之辨;自“小便數者”至“無所苦也”為第三節,此承氣證與脾約證之辨;自“渴欲飲水”至“五苓散”為第四節,此胃燥口渴與停水口渴之辨。總之治病必求其本,必須審證精確,才能施治無誤。
十九、陽明病,脈浮而緊者,(自)必潮熱①,發作有時;但浮者,必盜汗出②。原文201
①潮熱:有定時的發熱,有如潮汛一樣。
②盜汗:睡眠中出汗,猶盜賊之出沒于夜間,故名盜汗。
鄭論:按脈浮緊,乃風寒之征,陽明之脈,應見長、大、洪、實,乃為的候。此言浮緊,自必潮熱,但浮者,必盜汗出,是亦憑脈而定病,未必盡當。潮熱,亦必審其虛實,盜汗,亦必究其源委,若執脈而言,恐非正法。
【闡釋】脈浮緊、發熱、惡寒,是太陽病。若陽明病脈浮緊而見潮熱,是熱蒸於外,邪實於裏,故潮熱發作有時;脈但浮而不緊,此為熱越在外,盜汗乃出。故鄭氏說:"憑脈而定病,未必盡當。”故臨床診斷上,必須脈證合參,不能輕率。
二十、陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿①,脅下及心痛,久按之氣不通②,鼻幹,不得汗,嗜臥,一身及(面)目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦③,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮,無餘證者,與麻黃湯;若不尿,腹滿加噦者,不治。原文231、232
鄭論:稱陽明中風,是邪已確在陽明,至所現病情脈象,實陽明而兼少陽、太陽兩經之證,三陽病勢彌漫已極,理應照三陽並病法治之。至所主柴胡、麻黃二方,皆是相機而行之法。
①腹都滿:作腹部滿解。
②久按之氣不通:言不按氣已短,若久按之氣愈不通,蓋言其邪氣充斥也。
③噦(yuě月,上三聲):嘔吐。
【闡釋】此節稱陽明中風,而兼及太陽少陽之證也。而曰陽明者,以陽明症居多。本節證情比較複雜,不論是辨證或治療,都存在著一定的困難,必須針對著病情的趨勢而因勢利導,故先刺足陽明三裏穴,宣洩經絡閉鬱之熱。原文“刺之小差,外不解”,是知針刺後裏熱已解。至所主小柴胡湯、麻黃湯,誠如鄭氏所說:“皆是向機而行之法也”。又原文中有“耳前後腫”即《內經》所謂發頤。
俗所謂痄腮也,鄉間稱寸耳寒,西醫稱流行性腮腺炎。此病小兒患者很多,筆者常用麻桂各半湯治之,一、二劑即愈。
二十一、陽明病,脈遲④,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作穀癉⑤。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。原文195
④脈遲:即脈搏跳動得慢。
⑤穀癉(dàn淡):指食不消化症。
鄭論:此論而推其所以然之故,曰脈遲。遲則為寒,寒甚即不消穀,理之常也。本非熱結可下之證,即下之,而脹仍如故,是下之更失宜,欲作穀癉,亦陰黃之屬也。小便難者,亦中宮轉輸失職之所致,學者當于遲字處理會可也。
【闡釋】下之腹滿如故,此不當下也。脈遲則寒,陽明虛寒,其滿不過虛熱內壅,非結熱當下之候。法當先行溫中,如理中湯、甘草乾薑湯,然後少與調胃承氣,微和胃氣可也。谷癉,水穀之濕,蒸發而身黃也,亦即陰黃證,可用附子理中湯加茵陳治之。此條亦見於《金匱》黃癉病篇。
二十二、陽明病,若中寒(而)〔者〕,不能食,小便不利,手足濈然汗出①,此欲作固瘕②,必大便初鞭後溏;所以然者,以胃中冷③,水穀不別故也④。原文191
①濈(jǐ及)然:汗出貌,濈,本義為水外流。
②固瘕(jiǎ甲):是一種寒氣結積的病證,其特徵為大便先鞕後溏。腹中結塊謂之瘕。
③胃中冷:指胃陽不足,消化機能失職的意思。
④水穀不別:水濕停滯,不能從小便而去,而與穀物相混。
鄭論:按中寒故不能食,不食則中宮氣衰,轉輸失職,故小便不利.手足自汗者,脾主四肢,不能收束脾中血液也,(具)〔其〕所以然之故,曰胃冷,其所現一切,俱胃冷所致,毋庸別議.至於固瘕者,蓋溏泄久而不止之謂也。
【闡釋】本條是胃陽不足,複感寒邪的陽明中寒證。不能食、手足汗出、大便初鞭後溏等,俱胃冷所致。法當扶脾胃之陽,陽旺則諸症自愈。筆者認為可選用理中湯加砂仁治之。
二十三、陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂⑤,濈然汗出而解者,此水不勝穀氣⑥,與汗共並,脈緊則愈。原文192
⑤奄然:忽然。
⑥穀氣:即水穀的精氣,在這裏可作正氣解。
鄭論:其所稱陽明病,初欲食者,是胃中尚有權也。胃中有權,轉輸自不失職,何以小便反不利?不利者,是病在膀胱,而不在胃也。觀胃與大腸相為表裏,胃氣尚健,故見大便自調,骨節疼,翕然如熱狀者,是氣機鼓動,邪從骨節而出,翕然如狂,濈然汗出,是邪從汗出而解也。書雲:“戰汗而解,狂汗而解”,即此。其中全賴水穀之氣勝,而邪並水穀之氣而出。脈緊者,言氣機盛。非指邪盛也。
【闡釋】此承前條,而論陽明中風證也。骨節疼,翕翕如有熱狀,皆是表證,而裏熱未成,所以始終病從表解,一汗而愈。鄭氏所論極是,筆者從之。
二十四、陽明病,不能食,攻其熱必噦,所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,故攻其熱必噦,原文194
鄭論:經雲:胃熱則能消穀。此雲不能食,明是胃寒不能消穀也。即或有挾熱情形,當于溫中藥內,稍加一二苦寒,則得調燮之妙。若專於攻熱,而不溫中,豈非雪地加霜,能不致噦乎?
【闡釋】陽明病不能食,既有屬於實熱的,也有屬於虛寒的。此條之不能食,實由陽明胃腑虛冷,若誤攻其熱,則病呃逆,必犯虛虛之禍。這時的救逆,原文中未出方法,可用附子理中湯加吳茱萸,以祛寒降逆而止呃逆。
二十五、脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀〔者〕,四逆湯主之。
若胃中虛冷,〔不能食者〕,飲水必噦。原文225、
鄭論:按外熱內寒不利,法主四逆,頗為合宜。又曰胃冷,飲水必噦,胃冷已極,而又以水滋之,陰氣更為上僭,烏得不噦?
【闡釋】脈浮為表熱,遲為裏寒,寒者胃中虛也。胃中虛寒,下利清穀,此時手足厥逆,冷汗出,胃中陽氣垂絕,必用大劑四逆湯以回陽,乃得轉危為安。
若胃中虛冷,不能食者,則中陽自敗,較前證更重,飲水則呃逆,非重劑附子理中湯加吳茱萸以救之不可。若投以尋常治噦之橘皮生薑湯、橘皮竹茹湯,決不能奏功也。
二十六、陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者①,此以久虛故也。原文196
①於“其身……”句:形容身癢之狀。
鄭論:陽明法多汗者,以其內有熱也。熱蒸於內則汗出。其無汗,身如蟲行狀者,內無大熱,而氣機拂郁於皮膚,由表陽太弱,不能運化而出也。
【闡釋】陽明病因是熱薰蒸,津液被迫,本應多汗,今反無汗,此不但陰虧,津液不足,更兼陽虛失其溫化之力,不能使汗達表,致汁液欲出不得,故有身癢如蟲行皮膚的感覺。此證宜用《金匱》防己黃芪湯略加麻黃,使汗從皮中外泄則愈。
二十七、陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。原文198
鄭論:按頭眩,能食而咳,咽痛,皆緣邪火上攻,若不咳、不咽痛、是邪火雖盛,而未上攻也,更宜察之。
【闡釋】本條不惡寒而能食,其為陽明證中風無疑。由於風熱之邪上幹,所以頭眩,犯肺所以咳嗽,咽喉為呼吸之門戶,肺受熱侵,自必影響及咽,故咽痛。若不咳,說明肺未受熱侵,故咽亦不痛。
二十八、陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。原文197
鄭論:陽明病固屬多汗,今無汗而小便利,雖雲陽明病,其實內無熱也。二三日嘔而咳,至手足厥,苦頭痛者,必是陰邪上幹清道,閉其運行之機耳。果係陽厥,則脈息聲音,大有定憑。又曰:不嘔不咳不厥者,頭不痛,可知全係陰邪上幹清道無疑。學者切不可執定一陽明而即斷為熱證一邊看去,則得矣。
【闡釋】本條是陽明中寒,陽虛陰盛,挾有飲邪。有如鄭氏所雲:“必是陰邪上幹清道,閉其運行之機耳”。由於胃陽衰弱,水飲內聚,胃失降下,上逆則嘔,射肺則咳,胃主四肢,不能溫於四末,則手足厥冷;水寒上逆,必患頭痛;小便自利,正反映本病陽虛陰盛的真相。筆者認為可用溫中化飲降逆之理中湯加吳茱萸、半夏治之,則咳嘔、手足厥冷、頭痛等證自愈。
二十九、陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。原文228
鄭論:既雲下之,其邪熱必由下而解,自然脈靜身涼。,方可全瘳。茲稱其外有熱,手足尚溫,必然肌肉之間,而邪未盡解,雖未結胸,是邪熱未伏於隔間耳。其人心中懊憹,是裏氣雖因下而稍舒,但表分之邪氣拂鬱未暢,暢則曠怡,不暢則心煩不安,此懊憹之所由來也。饑不欲食者,是脾氣已虛,而胃氣不運。兼之頭汗出者,陽氣發洩於上,有從上解之機也。但梔豉湯,雖曰交通水火,似覺未恰。
余意當於脈息處探其盛衰,熱之微盛,審其真假,心之懊憹,究其虛實,汗之解病與不解病,詳其底蘊,又於口之飲熱飲冷,二便之利與不利處搜求,自然得其要也。此以梔豉湯,是為有熱者言之,而非為虛寒者言之也。學者不可專憑原文一二語,以論藥論方,則得一貫之旨矣。
【闡釋】鄭氏對此條之論釋,與歷代注家不同,著重陽虛一面,故說:“此以梔豉湯,是為有熱者言之,而非為虛寒者言之也。”若脈息不足,目瞑倦臥,聲低息短,少氣懶言,喜飲熱湯,二便自利等情,此下傷脾胃,心中懊憹,饑不能食,頭汗出者,乃陽虛也,梔豉湯不可用也。法當扶陽,交通水火,白通湯為適當之方劑;或理脾開胃,兼以扶陽,附子理中湯可用。
三十、陽明病,口燥,但欲漱水,不欲嚥者,此必衄。原文202
鄭論:據口燥而漱水,乃火炎之征,漱水而不嚥,又非實火之驗,斷為必衄者,邪實之候說法也。漱水而不嚥者,斷無有必衄之證也。此證似非陽明,乃少陰之證也。姑言之,以待高明。
【闡釋】口中乾燥與口渴不同,漱水不欲嚥,知不渴也,可知非實火。而又曰“此必衄,邪實之候也。”其說兩相矛盾。歷代注家,牽強注釋,殊不可從。
鄭氏說:“此證似非陽明,乃少陰之證也。”舒馳遠《傷寒集注》雲:“漱水不欲嚥,當是裏陽衰乏,不能熏騰津液之故,此屬少陰。奈何指為陽明病乎?”可與鄭說互參。
三十一、脈浮發熱,口幹鼻燥,能食〔者〕,則衄。原文227
鄭論:按脈浮發熱,風熱在表也,口燥鼻幹,熱入陽明也。能食則衄,胃氣健而鼓動,便可以從衄解也。
【闡釋】鼻衄,有解病佳兆者。口幹鼻燥,能食,雖陽明裏證未全成,陽明內熱已太盛,熱甚則上逆,上逆則引血,血上則衄,熱邪亦隨之而泄。近世醫家以衄為紅汗者,正以其泄鬱熱故也。鬱熱泄則自愈。
三十二、陽明病,發熱汗出者,此為熱越①不能發黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裏②身必發黃,茵陳蒿湯主之。原文236
①熱越:裏熱發越於外之意。
②瘀熱:即邪熱鬱滯的意思。
鄭論:條中所言熱外越者,不發黃,是因汗出,知其表氣通,而熱得外泄故也。若頭汗出,身無汗,小便不利,渴欲飲水者,此是熱伏於內,抑鬱太甚,而邪無由路出,故成陽黃之候,茵陳蒿湯主之,實為的證之方,妥切之甚者也。
【闡釋】此節乃陽明濕熱郁蒸發黃的證狀。若但頭汗出,周身沒有汗,則熱不得越;小便不利,由濕無出路,邪熱既不能外達,水濕又無從下泄,水濕與熱邪相蒸不解,郁而不達,身心發黃,治以茵陳蒿湯,苦寒通泄,使濕熱之邪從小便而出,濕去熱清,則發黃自愈。
茵陳蒿湯方(校補)
茵陳蒿六兩梔子十四枚(擘)大黃二兩(去皮)上三味,以水一鬥二升,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去渣,分三服。小便當利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。
【方解及其應用範圍】濕熱瘀裏,蒸發而外見黃色,用茵陳苦寒清濕而解鬱熱,佐梔子清利三焦,以通水道,以大黃除胃熱,導火下行兼清血分中之熱。三味合用,使瘀熱濕濁,從小便而出,濕熱一泄、則發黃自愈。《傷寒》《金匱》二書中,分黃疸為陰陽兩綱,敍述簡略,僅根據皮膚黃染情況來辨陰陽。凡身目俱黃,黃如橘子色澤鮮明,小便不利,色黃赤而短少,腹脹食少,厭油食,舌苔黃膩,脈滑數者,為陽黃。
無論其為現代醫學所稱之急性黃疸型傳染肝炎,濕熱偏盛的慢性肝炎,肝膽道感染,膽道結石等病見陽黃證者,都可用本方加減治療。
三十三、陽明病,面合色赤①,不可攻之。(攻之則)必發熱,色黃〔者〕,小便不利也。原文206
①面合色赤:即面色通赤。
鄭論:據陽明而面赤色,又當察其可攻與不可攻,如氣粗面赤,唇焦,飲冷甚者,宜攻之;若雖面赤而無熱象足征,又不可攻,攻之則必發熱者,是真陽因攻而浮於上,浮於上,即不能化下焦之陰,小便亦見不利。學者切勿執一陽明病,而定為熱證,妄施攻下也。此條所謂不可攻,攻之則必發熱,焉知非(帶)〔戴〕陽而何?
【闡釋】邪熱怫鬱在經,禁用攻下,誤攻下,必然發熱,肌膚發黃而且小便不利。因誤攻而見此證,欲救其失,茵陳五苓散可用。鄭氏更論及“雖面赤而無熱象足征,又不可攻,攻之則必發熱者,是真陽因攻而浮於上,……焉知非戴陽而何?”戴陽乃危證,救逆之法,非大劑回陽不可。
三十四、陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。原文199
鄭論:邪至陽明而從熱化,無汗者,邪不得外泄,小便不利者,邪不得下泄,抑鬱於中而懊憹,懊憹者,心不安之謂,所以斷其必發黃也。
【闡釋】陽明病沒有汗出,是濕熱不能外散;小便不利,幾水濕不能下行。
濕與熱蒸於內,則身體發黃。原文未出方劑,似宜麻黃連翹赤小豆湯外發內利;或梔子豉湯以清裏而達表,則身黃自退。
三十五、陽明病,被火,額上微汗出,而小便不利者,必發黃。原文200
鄭論:陽明本屬(躁)〔燥〕地,又得陽邪,又複被火,火勢內攻,小便不通,熱邪無從下泄,遏熱太甚,是以決其必發黃也。
【闡釋】陽明病,無汗,本應以葛根湯發其汗,今竟以火劫取汗,則熱邪愈熾,津液被束,無複外布與下滲矣,其身必發黃。原文未出方治,根據辨證,必須清熱利濕,梔子柏皮湯主之。
三十六、陽明病,下血譫語者,此為熱入血室。①但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。原文216
①血室:各家見解不一,有的認為是沖脈,有的認為是肝臟,有的認為是子宮,所說都均有一定理由,顧名思義,要不外血液儲留之處,三者均有連帶關係,不需強分。又少陽篇18條所指“血室”即子宮。
鄭論:據陽明而稱下血,必是胃中有熱,逼血下行耳。譫語者,熱氣乘心,神無所主也。茲雲熱入血室,夫膀胱之外,乃為血海,又稱血室,此病係在陽明大腸,何得直指之為血室乎?何得刺期門穴乎?但下血一(等)〔證〕,有果係熱逼血下行者,必有熱象可征。譫語一證,有陽虛、陰虛、脾虛之異。更有下血、譫語而將脫者,不得總統言之,學者務宜細心探求則得矣。
【闡釋】本證由於邪熱熾盛,血為熱擾,故便血;內熱蒸騰,故頭汗出;熱氣乘心,神無所主,故譫語。鄭氏按稱:“此病係在陽明大腸,何得直指之為血室乎?何得刺期門穴乎?……務宜細心探求則得矣,”筆者信而從之。
三十七、陽明證,其人(善)〔喜〕忘者①,必有畜血②,所以然者,本有久瘀血,故令(善)〔喜〕忘,糞雖(難)〔鞕〕,(而)大便反易,其色必黑〔者〕,宜抵當湯(主)〔下〕之。原文237
①喜忘:喜作善字解,言語動靜隨過隨忘,即健忘之意。
②畜血:畜與蓄字同,瘀血停留叫蓄血。
鄭論:據善忘緣因瘀血所致,瘀滯不行,氣血不得流通,神明寓於氣血之中,為氣血之主。今為瘀血所阻,氣血不得流通,神明每多昏憒,所以善忘而斷之瘀血,確乎不爽。但蓄血在太陽,驗之於小便,其人如狂;蓄血在陽明,驗之於大腸,其色必黑,大便色黑者,蓄血之驗也。
【闡釋】太陽蓄血證是太陽之邪熱隨經入腑與血相結,以致出現少腹急結,或鞕滿,小便利,如狂、發狂等證候。陽明蓄血證是陽明邪熱與宿有的瘀血相結,故令善忘。二者證狀不同,因蓄血擾亂神志則一。辨太陽蓄血證在小便之利與不利,辨陽明蓄血證在大便之黑與不黑、難與不難。兩者的病理機轉都是屬於邪熱與血相結,所以都可用抵當湯下之。
三十八、病人無表裏證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善饑,至六七日,不大便者,有瘀血(也),宜抵當湯。若脈數不解,而下(利)不止,必協熱(而)便膿血也。原文257、258
鄭論:既稱無表裏證,即不在發表之例,即不在攻下之例,雖脈浮數,總要有風熱病情足征,庶可相機施治。所雲發熱七八日,然發熱有由外入之發熱,有由內而出之發熱,大有涇渭之分,若只憑脈之浮數而攻之,則由外入者,有內陷之變,由內而出者,有亡陽之逆,假令下之脈數不解,合熱則消穀善饑,此是為果有外邪致發熱者言之,而非為內出之發熱者言之也。迨至六七日,不大便者有瘀血,何以知其必有瘀血也?況熱結而不大便者亦多,此以抵當湯治之,似不恰切,仲師未必果有是說也。
【闡釋】鄭注此條與歷代注家不同,發熱有外入與內出之分,若只憑發熱而攻之,則有邪熱內陷與亡陽之虞。假令已下脈數不解,合熱消穀善饑,不大便者,何以辨之,並無征驗,況熱結而不大便亦多,提出質疑。最後歸結為“此以抵當湯治之,似不恰切,仲師未必果有是說也。”
三十九、病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯;發汗宜桂枝湯。原文240
鄭論:此條以脈實、脈虛,而定為可汗、可下,似未必盡善。
論脈實而要有胃實病形足征,方可言下,脈浮虛而要有風邪足征,始可言發汗,若專以日晡發熱,而定為陽明證,即下之,決不妥切。
【闡釋】本條係太陽陽明並病,即表裏俱病,必先解表而後攻裏。但不能僅根據脈象虛實來決定汗、下,而應結合證狀來辨別太陽之表邪是否已解,或陽明之裏實是否已成,然後先表後裏,解表用桂枝湯,下之與大承氣湯,方為合法。