景岳巻２１

景岳全書-卷之二十一明集雜證謨

吞酸
經義
至真要大論曰: 諸嘔吐酸, 暴注下迫, 皆屬於熱。少陽之勝, 嘔酸善饑。

辨證共五條
1.吐酸一證, 在河間言其為熱, 在東垣言其為寒, 夫理有一定, 奚容謬異若此? 豈理因二子可以易乎? 必二子于理有一悖耳, 此余之不能無言者, 乃以東垣為是, 而以河間為非也。何以見之? 蓋河間之說, 實本[內經]。經曰: 諸嘔吐酸, 暴注下迫, 皆屬于熱。故河間[病機]悉訓為火, 而甚以主寒者為非。不知[內經]此論, 乃以運氣所屬, 概言病應, 非以嘔吐注泄, 皆為內熱病也。如果言熱, 則何以又曰: 寒氣客于腸胃, 厥逆上出, 故痛而嘔也? 又曰: 太陽之復, 心胃生寒, 胸中不和, 唾出清水, 及為噦噫。此言嘔吐之有寒也, 豈皆熱耶? 又曰: 太陽之勝, 寒入下焦, 傳為濡泄。此言泄瀉之有寒也, 豈亦熱耶? 由此觀之, 則其處言熱, 而彼復言寒, 豈非自相矛盾, 能無謬乎。不知[內經]之理, 圓通詳悉, 無不周備, 故有此言其常而彼言其變者, 有此言其順而彼言其逆者, 有此篇未盡而足之他論者, 有總言所屬而詳言所病者。此[內經]之玄, 所以不易窮也。故凡善觀此者, 務宜悟其源流, 察其分合, 其博也必燭其為千為萬; 其約也必貫其總歸一理。夫如是, 斯足稱明眼人矣。倘不能會其巔末, 而但知管測一班, 又烏足以盡其妙哉? 矧復有不明宗旨, 悖理妄談, 謬借經文, 證己偏見者, 尚難枚舉, 無暇辨也。茲因二子之論, 故并及之, 而再悉于左, 觀者其加政焉。
2.辨河間吐酸之論為非。據河間曰: 酸者, 肝木之味也。由火盛制金, 不能平木, 則肝木自甚, 故為酸也。如飲食熱則易于酸矣。或言吐酸為寒者, 誤也。所以妄言為寒者, 但謂多傷生硬粘滑, 或傷冷物而為噫酸吞酸, 故俗醫主于溫和脾胃, 豈知經言: 人之傷于寒也, 則為病熱。故凡內傷冷物者, 或即陰勝陽而為病寒者, 或寒熱相擊而致腸胃陽氣怫鬱而為熱者, 亦有內傷生冷而及病熱, 得大汗熱泄身涼而愈也。若久喜酸而不已, 則不宜溫之, 宜以寒藥下之, 後以涼藥調之, 結散熱去則氣和也。凡此皆河間之說, 余每見之, 未嘗不反復切嘆。觀其所言病機, 則由火及金, 由金及木, 由木及脾, 所以為酸, 若發微談理, 果可轉折, 如此則指鹿為馬, 何患無辭。惟其執以為熱, 故不得不委屈若此。若余言其為寒, 則不然也。夫酸本肝木之味, 何不曰火衰不能生土, 則脾氣虛而肝邪侮之, 故為酸也。豈不于理更為明切, 而何以曲折強解有若是乎。又若[內經]所言人之傷于寒也, 則為病熱, 此言傷寒証, 寒邪在表則為三陽之發熱, 及其傳裏, 則為陽明之內熱。豈以內傷冷物而亦云病熱者耶? 又豈有內傷冷物而可以汗解者耶? 即以氣血強盛之人, 偶傷生冷, 久留不去, 而鬱為熱者, 此以鬱久化熱, 或亦有之, 豈果因生冷而反熱耶。矧[內經]本以外感言, 而河間引以證內傷, 謬亦甚矣。此不惟大害軒歧之旨, 而致後人執以藉口, 其害又將何如也。
3.辨東垣吐酸之論為是。據[發明]曰: [內經]言諸嘔吐酸, 皆屬于熱, 此上焦受外來客邪也, 胃氣不受外邪故嘔。仲景以生薑, 半夏治之。以雜病論之, 嘔吐酸水者, 甚則酸水浸其心, 其次則吐出酸水, 令上下牙酸澀不能相對, 以大辛熱藥療之必減也。酸味者, 收氣也。西方肺金旺也, 寒水乃金之子, 子能令母實, 故用大鹹熱之劑瀉其子, 以辛熱為之佐而瀉肺之實, [病機]作熱攻之, 誤矣。蓋雜病醋心, 濁氣不降, 欲為中滿, 寒藥豈能治之乎? 此東垣之說也, 余謂其最為得理。但其立言太諱, 如云收氣及西方金旺, 水為金子等義, 人有未達, 每多忽之。即在丹溪, 亦曰: 東垣不言外得風寒, 而作收氣立說, 欲瀉肺金之實, 又謂寒藥不可治酸, 而用安胃湯, 加減二陳湯, 俱犯丁香, 且無治熱濕鬱積之法, 為未合經意也。因考丹溪治法則用茱連丸, 二陳湯, 且曰, 宜用炒吳茱萸, 順其性而折之, 乃反佐之法也, 必用黃連為君以治之, 此丹溪之意, 亦主于熱, 正與東垣相反, 而欲以芩, 連治吐酸, 則不可不辨也。故余以東垣之說, 請為之疏焉。夫所謂收氣者, 金氣也, 即秋氣也。 [內經]曰: 秋氣始于上。蓋陰盛之漸, 必始于秋, 以陽氣之將退也; 寒肅之漸, 必始于上, 以陽氣之日降也。其云金旺者, 非云肺氣之充實, 正言寒氣之有餘也。其云子令母實者, 以寒在上焦, 則收氣愈甚, 故治用鹹熱等劑, 以瀉其子, 亦無非扶陽抑陰之道最切當也。丹溪未達其意, 而反以非之, 抑又何也。即如丁香, 氣味辛爽無毒, 凡中焦寒滯, 氣有不順者, 最其所宜, 又何至以犯字相戒, 而使後人畏之如虎耶? 蓋丹溪但知丁香不可犯, 而不知黃連, 黃芩又豈吞酸證所宜輕犯者哉? 然說雖如此, 而說有未盡, 則云寒云熱, 猶不無疑, 謹再竟其說如左。
4.吐酸證, 諸言為熱, 豈不各有其說? 在劉河間則曰: 如飲食熱則易酸矣。在載原禮則曰: 如穀肉在器, 濕熱則易為酸也。又有相傳者曰: 觀之造酒者, 涼作則甘, 過熱則酸, 豈非酸由熱乎? 諸說如此, 宛然可信, 而欲人不從不可得也。凡諸似是而非者, 正以此類。譬之射者, 但能不離于前後左右, 便云高手。不知犯此四字, 尚足以言射乎? 而諸家之說, 亦猶是耳。何以見之? 蓋察病者, 當察以理; 察理者, 當察以真。即如飲食之酸由乎熱, 似近理矣, 然食在釜中, 使能化而不能酸者, 此以火力強而速化無留也。若起置器中, 必久而後酸, 此停積而酸, 非因熱而酸也。嘗見水漿冷積既久, 未有不酸者, 此豈熱耶? 因不行也。又云造酒者, 熱作則酸, 亦似近理, 然必于二, 三日之後, 鬱熱不開, 然後成酸, 未有熱作及時而遂致酸者。且人之胃氣, 原自大熱, 所以三餐入胃, 俱能頃刻消化, 此方是真陽火候之應。若如造酒者, 必待竟日而後成, 則日不再餐, 胃氣能無憊乎? 若必如冷作之不酸, 方云無火, 則飲食之化, 亦須旬日, 此其胃中陽氣, 不已竭乎? 是可見胃氣本宜暖, 稍涼不可也。酒瓮本宜疏, 鬱悶不可也。故酒瓮之化, 亦安能如胃氣之速? 而胃氣之健, 又安可同酒瓮之遲乎? 此其性理相懸, 奚啻十倍? 有不待辨也明矣。且人之飲食在胃, 惟速化為貴。若胃中陽氣不衰, 而健運如常, 何酸之有? 使火力不到, 則其化必遲; 食化既遲, 則停積不行而為酸為腐, 此酸即敗之漸也。故凡病吞酸者, 多見飲食不快。自食有不快, 必漸至中滿痞隔瀉泄等證。豈非脾氣不強, 胃脘陽虛之病? 而猶認為火, 能無誤乎? 余向在燕都, 嘗治一縉紳患此而求治者, 余先以寒, 彼執為熱, 堅持造酒之說, 以相問難, 莫能與辨, 竟為芩, 連之屬所斃, 而終不能悟, 豈非前說之誤之也耶? 亦可哀矣! 余故曰: 人之察理, 貴察其真; 若見理不真, 而疑似固執, 以致釀成大害者, 無非此類。此似是而非之談, 所以不可不辨也。
5.吞酸之與吐酸, 證有三種, 凡喉間噯噫, 即有酸水如醋浸心, 嘈雜不堪者, 是名吞酸, 即俗所謂作酸也。此病在上脘最高之處, 不時見酸而泛泛不寧者是也。其次則非如吞酸之近, 不在上脘而在中焦胃脘之間, 時多嘔惡, 所吐皆酸, 即名吐酸, 而渥渥不行者是也。又其次者, 則本無吞酸吐酸等證, 惟或偶因嘔吐所出, 或酸或苦, 及諸不堪之味, 此皆腸胃中痰飲積聚所化, 氣味每有濁惡如此, 此又在中脘之下者也。但其順而下行, 則人所不覺, 逆而上出, 則喉口難堪耳。凡此三者, 其在三者, 其在上中二脘者, 則無非脾胃虛寒, 不能運化之病, 治此者, 非溫不可, 其在下脘偶出者, 則寒熱俱有, 但當因證以治其嘔吐, 嘔吐止則酸苦無從見矣。雖然, 此亦余之論證, 故不得不曲盡其說。若以實理言之, 則凡胃強者, 何暇及于酸苦? 其有酸苦者, 必其停積不行而然。此宜隨證審察, 若無熱證熱脈可據, 而執言濕中生熱, 無分強弱, 惟用寒涼, 則未有不誤者也。
論治共七條
1.治吞酸吐酸, 當辨虛實之微甚, 年力之盛衰。實者可治其標, 虛者必治其本。
2.凡胃氣未衰, 年質壯盛, 或寒或食, 偶有所積而為酸者, 宜用行滯溫平之劑, 以二陳湯, 平胃散, 和胃飲之類主之。中氣微寒者, 宜加減二陳湯, 或橘皮湯, 甚者宜溫胃飲。氣微虛者, 宜藿香安胃散。此皆治標之法也。
3.脾胃氣虛, 及中年漸弱, 而飲食減少, 時見吞酸吐酸者, 惟宜溫補脾胃, 以理中湯, 溫胃飲, 聖朮煎之類主之, 切不可用清涼消耗等藥。若虛在陰分, 下焦不暖, 而水邪上泛為酸者, 宜用理陰煎最妙。
4.丹溪曰: 治酸必用吳茱萸, 順其性而折之, 乃反佐之法也。不知此實正治, 非順性也。蓋其性熱, 最能暖中下二焦; 其味辛苦, 最能勝酸澀之味, 謂之反佐, 見之過矣。
5.用黃連為君, 以治吐酸, 乃丹溪之法也。觀其治案, 有一人酸塊自胸直上咽喉, 甚惡, 以黃連濃煎, 冷, 候酸塊欲上, 與數點飲之即下。蓋味苦沉降, 故酸得苦而即下, 此亦揚湯止沸之法耳。若年壯氣強, 偶有所積, 及酒濕不行, 而酸楚上泛者, 或用此法, 未必即傷胃氣, 而亦可墜引下行, 即權宜用之, 亦無不可, 然終非治本之道也。若氣體略有虛弱, 及內傷年衰之輩, 而患吐酸者, 必不可妄用芩連再殘陽氣, 雖暫得苦降之力, 而胃氣愈傷, 則病必日甚而無可為矣。
6.嘔吐清水, 古法以二朮二陳湯, 或六君子湯, 本皆正治之法, 然余嘗治水泛為飲者, 覺自臍下上沖, 而吐水不竭, 以理陰煎治之, 其妙如神。故此三方, 皆宜酌用。
7.凡肌表暴受風寒, 則多有為吞酸者, 此其由息而入, 則臟氣通于鼻; 由經而入, 則臟俞係于背, 故凡寒氣一入, 則胃中陽和之氣, 被抑不舒, 所以滯濁隨見, 而即刻見酸, 此明係寒邪犯胃也。今以訛相傳者, 皆云肌表得風寒, 則內熱愈鬱, 而酸味刺心, 何其謬也。夫因鬱成熱者, 必以漸久而成, 或一日, 或二日, 然後鬱而為熱也。今凡受寒吞酸者, 無不隨寒而酸, 見在即刻, 豈即刻便成鬱熱耶? 惟其非熱, 所以卻之之法, 亦惟肌表宜溫暖, 藥劑宜香燥, 此自寒者熱之之正治。而說者必欲執言為熱, 故爾強解。所謂道在邇而求諸遠。凡屬謬妄者, 何非此類?
述古
薛立齋曰: 吐酸吞酸, 大略不同, 吐酸者濕中生熱, 吞酸者虛熱內鬱, 皆屬脾胃虛寒, 中傳末證。故[內經]以為火者, 指其病形而言也, 東垣以為胃寒者, 指其病本而言也。凡患此者, 先當辨其吞吐而治, 以固本元為主, 若服寒涼, 復傷胃氣, 則實實虛虛者矣。復審其脾氣虛而飲食不能輸化, 濁氣不能下降者, 須用六君子湯補養脾胃為主, 少佐越鞠丸以清中。故東垣先生云: 邪熱不殺穀。若誤認為實熱, 而妄用寒涼, 必變敗證。

吞酸論列方
二陳湯和一。六君子湯補五。和胃新和五。聖朮煎新熱二五。理陰煎新熱三。橘皮湯和十一。藿香安胃散熱七一。平胃散和十七。溫胃飲新熱五。加減二陳湯和二。理中湯熱一。二朮二陳湯和四。越鞠丸和一五四。

論外備用方
朮丸和百十宿食。半夏丁香丸和百三十寒滯。安脾散熱六七胃寒。倍朮丸熱百四飲。沉香降氣散和四十氣滯。茱連丸寒一五三濕熱。丁香茯苓湯熱六三溫胃行滯。

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反胃
論證
反胃一證, 本屬火虛。蓋食入于胃, 使果胃暖脾強, 則食無不化, 何至復出? 今諸家之論, 有謂其有痰者, 有謂其有熱者。不知痰飲之留, 正因胃虛; 而完穀復出, 豈猶有熱? 觀王太僕曰: 內格嘔逆, 食不得入, 是有火也; 病嘔而吐, 食入反出, 是無火也。此一言者, 誠盡之矣。然無火之由, 則猶有上中下三焦之辨, 又當察也, 若寒在上焦, 則多為惡心, 或泛泛欲吐者, 此胃脘之陽虛也。若寒在中焦, 則食入不化, 每食至中脘, 或少頃或半日復出者, 此胃中之陽虛也。若寒在下焦, 則朝食暮吐, 或暮食朝吐, 乃以食入幽門, 丙火不能傳化, 故久而復出, 此命門之陽虛也。故凡治此者, 使不知病本所在, 混行猜摸, 而妄祈奏效, 所以難也。

論治共七條
1.治反胃之法, 當辨其新久及所致之因, 或以酷飲無度, 傷于酒濕, 或以縱食生冷, 敗其真陽; 或因七情憂鬱, 竭其中氣, 總之, 無非內傷之甚, 致損胃氣而然。故凡治此者, 必宜以扶助正氣, 健脾養胃為主。但新病者胃氣猶未盡壞, 若果飲食未消, 則當兼去其滯; 若有逆氣未調, 則當兼解其鬱; 若病稍久, 或氣體稟弱之輩, 則當專用溫補, 不可標本雜進, 妄行峻利, 開導, 消食, 化痰等劑, 以致重傷胃氣, 必致不起也。
2.虛在上焦, 微寒嘔惡者, 惟薑湯為最佳, 或橘皮湯亦可。若氣虛為寒所侵, 而惡心嘔食者, 宜黃芽丸或橘皮乾薑湯之類主之。若寒痰勝者, 宜小半夏湯, 或大半夏湯之類主之。
3.虛在中焦, 而食入反出者, 宜五君子煎, 理中湯, 溫胃飲, 聖朮煎之類主之。若胃虛甚者, 宜四味回陽飲, 或黃芽丸主之。若兼寒痰者, 宜六君子湯, 或理中化痰丸之類主之。或水泛為痰者, 宜金水六君煎主之。若胃不甚寒, 而微虛兼滯者, 宜五味異功散主之。
4.虛在下焦, 而朝食暮吐, 或食入久而反出者, 其責在陰, 非補命門以扶脾土之母, 則火無以化, 土無以生, 亦猶釜底無薪, 不能腐熟水穀, 終無濟也。宜六味回陽飲, 或人參附子理陰煎, 或右歸飲之類主之。此屢用之妙法, 不可忽也。
5.反胃初起, 而氣體強壯者, 乃可先從清理, 如二陳湯, 橘皮半夏湯之類, 皆可清痰順氣。平胃散, 不換金正氣散, 五苓散之類, 皆可去濕去滯。半夏乾薑散, 仲景吳茱萸湯, 橘皮湯之類, 皆可去寒。然此惟真有邪滯, 乃可用之。若病稍久而胃氣涉虛者, 則非所宜。
6.反胃證, 多有大便閉結者, 此其上出固因下之不通也。然下之不通, 又何非上氣之不化乎? 蓋脾胃氣虛, 然後治節不行, 而無以生血, 血涸于下, 所以結閉不行, 此真陰枯槁證也。必使血氣漸充, 臟腑漸潤, 方是救本之治, 若徒為目前計, 而推之逐之, 則雖見暫通而真陰愈竭矣。故治此之法, 但見其陰虛兼寒者, 宜以補陽為主, 而大加當歸, 肉蓯蓉, 韭汁, 薑汁之屬, 陰虛兼熱者, 宜以補陰為主, 而加乳汁, 童便, 酥油, 蜂蜜, 豕膏諸血之屬。然此等證治, 取效最難, 萬毋欲速, 非加以旬月功夫, 安心調理, 不能愈也! 其有糞如羊矢, 或年高病此者,尤為難治。
7.反胃由于酒濕傷脾者, 宜葛花解醒湯主之。若濕多成熱, 而見胃火上沖者, 宜黃芩湯, 或半夏瀉心湯之類主之。
述古共三條
1.仲景曰: 病人脈數, 數為熱, 當消穀引食, 而反吐者, 何也? 師曰: 以發其汗, 令陽微, 膈氣虛, 脈乃數, 數為客熱, 不能消穀, 胃中虛冷故也。脈弦者, 虛也, 胃氣無餘, 朝食暮吐, 變為胃反。寒在於上, 醫反下之, 今脈反弦, 故名曰虛。趺陽脈浮而澀, 浮則為虛, 澀則傷脾, 脾傷則不磨, 朝食暮吐, 暮食朝吐, 宿食不化, 名曰胃反。脈緊而澀, 其病難治。
2.[巢氏病源]曰: 營衛俱虛, 氣血不足, 停水積飲在胃脘則臟冷, 臟冷則脾不磨, 脾不磨則宿食不化, 其氣逆而成反胃也。則朝食暮吐, 暮食朝吐, 心下牢大如杯, 往來寒熱。甚者食已即吐, 其脈緊而弦, 緊則為寒, 弦則為虛, 虛寒相搏, 故食已則吐, 名為反胃。
3.戴原禮曰: 翻胃證, 血虛者, 脈必數而無力。氣虛者, 脈必緩而無力。氣血俱虛者, 則口中多出沫, 但見沫大出者, 必死。有熱者脈數而有力, 有痰者脈滑數, 二者可治。血虛者, 四物為主。氣虛者, 四君子為主。熱以解毒為主, 痰以二陳為主。
簡易方
一方: 用甘蔗汁二分, 薑汁一分, 和勻, 每服半碗或一碗, 日三服, 則止。

一方: 用人參。見嘔吐門。

灸法
上脘, 中脘, 下脘各二七壯, 天樞三七壯。

反胃論列方
理中湯熱一。橘皮乾薑湯熱五五。黃芽丸新熱二一。四味回陽飲新熱一。四君子湯補一。右歸飲新補三。
人參附子理陰煎新熱三。小半夏湯和八。溫胃飲新熱五。聖朮煎新熱二五。五君子煎新熱六。六君子湯補五。
六味回陽飲新熱二。五味異功散補四。橘皮湯熱五六。金水六君煎新和一。二陳湯和一。理中化痰丸熱八。
平胃散和十七。豕膏新因二九。半夏瀉心湯寒二八。半夏乾薑散熱五三。不換金正氣散和二一。
大半夏湯和十。五苓散和一八二。橘皮半夏湯和十三。黃芩湯和一九八。葛花解酲湯和一二四。
吳茱萸湯熱一三七。

論外備用方
獨參湯補三五。丁香半夏丸和一九二胃寒。丁附散熱六二胃寒。甘露湯熱七三安胃。丁香煮散熱六一胃寒。
二汁飲和一二三。大七香丸和一三一寒氣。茯苓澤瀉湯熱七四反胃渴。胃愛散熱七十虛寒。

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噎膈
經義
陰陽別論曰: 一陽發病, 其傳為隔。三陽結, 謂之隔。

邪氣藏府病形篇曰: 脾脈微急為膈中, 食飲入而還出, 後沃沫。

大奇論曰: 胃脈沉鼓澀, 胃外鼓大, 心脈小堅急, 皆隔, 偏枯。

通評虛實論曰: 隔塞閉絕, 上下不通, 則暴憂之病也。

風論曰: 胃風之狀, 頸多汗惡風, 食飲不下, 隔塞不通, 腹善滿, 失衣則?脹, 食寒則泄, 診形瘦而腹大。

血氣形志篇曰: 形苦志苦, 病生於咽嗌, 治之以苦藥。

本神篇曰: 憂愁者, 氣閉塞而不行。

舉痛論曰: 恐則精卻, 卻則上焦閉, 閉則氣還, 還則下焦脹, 故氣不行矣。思則心有所存, 神有所歸, 正氣留而不行, 故氣結矣。

上膈篇帝曰: 氣為上膈者, 食飲入而還出, 余已知之矣。蟲為下膈, 下膈者, 食晬時乃出, 余未得其意, 願卒聞之。岐伯曰: 喜怒不適, 食飲不節, 寒溫不時, 則寒水流於腸中, 流於腸中則蟲寒, 蟲寒則積聚, 守於下管, 則腸胃充郭, 衛氣不營, 邪氣居之。人食則蟲上食, 蟲上食則下管虛, 下管虛則邪氣勝之, 積聚以留, 留則癰成, 癰成則下管約。其癰在管內者, 即而痛深, 其癰在外者, 則癰外而痛浮, 癰上皮熱。帝曰: 刺之奈何? 曰: 微按其癰, 視氣所行, 先淺刺其傍, 稍內益深, 還而刺之, 毋過三行, 察其浮沉, 以為淺深。已刺必熨, 令熱入中, 日使熱內, 邪氣益衰, 大癰乃潰, 伍以參禁, 以除其內, 恬憺無為, 乃能行氣, 後以鹹苦, 化穀乃下矣。

論證共四條
1.噎膈一證, 必以憂愁思慮, 積勞積鬱, 或酒色過度, 損傷而成。蓋憂思過度則氣結, 氣結則施化不行; 酒色過度則傷陰, 陰傷則精血枯涸。氣不行則噎膈病于上, 精血枯涸則燥結病于下。且凡人之臟氣, 胃司受納, 脾主運化, 而腎為水火之宅, 化生之本, 今既飲食停膈不行, 或大便燥結不通, 豈非運化失職, 血脈不通之為病乎? 而運行血脈之權, 其在上者, 非脾而何? 其在下者, 非腎而何? 矧少年少見此證, 而惟中衰耗傷者多有之, 此其為虛為實, 概可知矣。故凡治此者, 欲舍根本而言捷徑, 又安望其有成功也。
2.噎膈, 反胃二證, 丹溪謂其名雖不同, 病出一體, 若乎似矣, 然而實有不同也。蓋反胃者, 食猶能入, 入而反出, 故曰反胃; 噎膈者, 隔塞不通, 食不能下, 故曰噎膈。食入反出者, 以陽虛不能化也, 可補可溫, 其治猶易; 食不得下者, 以氣結不能行也, 或開或助, 治有兩難, 此其輕重之有不同也。且凡病反胃者, 多能食; 病噎膈者, 不能食。故噎隔之病, 病于胸臆上焦; 而反胃之病, 則病于中下二焦, 此其見證之有不同也。所以反胃之治, 多宜益火之源, 以助化功; 噎膈之治, 多宜調養心脾, 以舒結氣, 此其證候既有不同, 故診治亦當分類也。
3.噎膈證, 多有便結不通者, [內經]曰: 三陽結, 謂之隔。張子和曰: 三陽者, 大腸, 小腸, 膀胱也。結, 謂熱結也。小腸熱結則血脈燥, 大腸熱結則不圊, 膀胱熱結則津液涸。三陽既結, 則前後閉澀, 下既不通, 必反上行, 所以噎食不下, 縱下而復出, 此陽火不下推而上行也。愚按此說, 則大不為然, 夫結之為義, [內經]原非言熱, 如本篇曰: 陰陽結邪, 多陰少陽, 曰石水。又[舉痛論]曰: 思則氣結, 是豈以結為熱耶? 且熱則流通, 寒則凝結, 此自陰陽之至理, 故凡霜凝冰結, 惟寒冽有之, 而熱則無也, 此天道之顯然可見者。人身陰陽之理, 無非是耳, 惟人不能知, 所以多誤也。矧[內經]之言三陽結者, 乃止言小腸, 膀胱, 全與大腸無涉。蓋三陽者, 太陽也, 手太陽小腸也, 足太陽膀胱也。小腸屬火, 膀胱屬水, 火不化則陽氣不行, 而傳導失職; 水不化則陰氣不行, 而清濁不分, 此皆致結之由也。子和不察, 而遂以三陽之結, 盡言為熱, 以至後世悉傳為火, 豈理也哉! 然人之病結者, 本非一端: 蓋氣能結, 血亦能結; 陽能結, 陰亦能結。余非曰結必皆寒而全無熱也, 但陰結陽結, 證自不同, 有不可不辨耳。夫陽結者, 熱結也, 因火盛爍陰, 所以乾結, 此惟表邪傳裏, 及陽明實熱者乃有之。然熱結者, 必有煩渴發熱等證, 洪大滑實等脈, 最易辨也。若下有結閉而上無熱証, 此陰結耳。安得謂之熱耶? 蓋陰結者, 正以命門無火, 氣不化精, 所以凝結于下, 而治節不行, 此惟內傷血氣, 敗及真陰者乃有之, 即噎膈之屬是也。夫噎膈之證, 人皆知為內傷也, 內傷至此, 其臟氣之健否為何如? 而猶云為熱, 豈必使元陽盡去, 而別有生生之道乎? 噫! 此余之所不解也, 不得不辨。
4.噎膈證, 古人多認為寒, 自劉河間治膈氣噎食, 用承氣三湯, 張子和以三陽之結盡論為熱, 且云人之溢食, 初未遽然也, 或傷酒食, 或胃熱欲吐, 或冒風欲吐, 醫者不察本原, 投下香桂, 胡椒, 丁香之屬, 設如傷酒傷食, 正可攻逐, 豈可言虛, 便將熱補? 素熱之人, 三陽必結, 食必上潮, 醫氏猶云胃寒不納, 燔鍼灼艾, 三陽轉結, 歲月彌深, 遂成噎膈。余味此言, 不能無惑。蓋噎膈由于枯槁, 本非實熱之證, 承氣三湯尚可用乎? 此河間之見有弗確也。矧酒肉過多者, 未必遂成噎膈, 而噎膈之病, 又豈皆素熱之人乎? 此子和之見, 有未然也。自後丹溪遂承二子之說, 而大辟局方之非, 謂氣之初病, 或飲食不謹, 或外冒風雨, 或內感七情, 或食味過厚, 偏助陽氣, 積成膈熱, 或資稟充實, 表密無汗, 或性急易怒, 肝火上炎, 以致津液不行, 氣為之病。或痞, 或痛, 或噫腐氣, 或吞酸, 或嘈雜, 或膨滿, 不求原本, 便認為寒, 遽以辛香燥熱之劑投之, 數貼時暫得快, 以為神方, 厚味仍前, 不節七情, 反復相仍, 舊病被劫, 暫開濁液, 易于攢聚, 或半月或一月, 前病復作。醫者不察, 猶執為冷, 翻思前藥, 隨手得快, 顒俟久服, 可以溫脾壯胃, 消積行氣, 以冀一旦豁然。不思胃為水穀之海, 清和則能受; 脾為消化之器, 清和則能運, 今反得香熱之偏助, 劫之而愈, 復作復劫, 延綿至久, 而成噎膈, 展轉深痼, 良可哀憫。此丹溪之說也, 使後人見之, 無不以為至論。即余初年, 亦未嘗不加欽服, 而今則日見其非矣。何也? 試觀所敘病原, 其有然者, 有不然者, 顧難縷指而辨也, 第以此證而力指為熱, 能無謬乎? 且既云燥熱之劑, 隨手得快, 則固非無效也。夫燥熱已能奏效, 豈真火證而燥熱能效乎? 蓋脾土惡濕, 故燥之可也; 火能生土, 故熱之亦可也。溫燥扶陽, 此自脾家正治, 而必欲非之, 以致後人之疑似屬矯矣。若謂厚味七情, 仍前不節, 以致愈而復作, 此誰之咎也? 而亦可歸之藥誤乎? 又如脾胃清和, 能受能運之說, 此實至理, 誰不云然? 第余之所謂清和者, 則與丹溪不同